篇一：院感每日自查记录及整改
医院感染管理工作质量检查记录
日期
2022.1．14科室
手术室
存在问题
整改措施
得分
96接送病人车、轮椅未做到清严格执行消毒隔离制度，做好
洁消毒。
物品消毒。
1.无会议记录。
2.未戴帽子进行操作。
住院部
1.严格执行院规，认真做好记录。
2.严格执行消毒隔离制度，防止医95院感染。3.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
门诊室
1.未戴口罩进行操作。
1.严格执行消毒隔离制度，防止医
2.治疗车不清洁
院感染。2.加强医护人员的职业防
943.医疗垃圾袋封口不符合要求
护。
输液大厅
1.未戴口罩进行操作。
2.物品柜不清洁。
1.做好科室管理，保持操作间清洁。962.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
1..加强人员管理，规范各种记录，责任到个人。
942.做好人员管理，保持所有物品清洁无尘
严格执行医疗废物管理办法，规范95医疗废物放置。
治疗室
1.未记录业务学习。
2..紫外线灯不清洁。
3.治疗仪器不清洁
医疗废物有混放。
B超室
放射科
1.使用中消毒剂未注明开启时1.做好仪器设备管理，保持清洁无94间。2.室内仪器不清洁。
尘。2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
1.未执行一人一带。
2.含氯消毒液未监测登记。
1.严格执行消毒隔离制度，防止医96院感染。2.加强消毒液管理，做好消毒液监测。
检验科
医院感染管理工作质量检查记录
日期
2022.2．18科室
手术室
存在问题
整改措施
得分
96接送病人车、轮椅未做到清严格执行消毒隔离制度，做好
洁消毒。
物品消毒。
1.无会议记录。
2.未戴帽子进行操作。
住院部
1.严格执行院规，认真做好记录。
2.严格执行消毒隔离制度，防止医95院感染。3.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
门诊室
1.未戴口罩进行操作。
1.严格执行消毒隔离制度，防止医
2.治疗车不清洁
院感染。2.加强医护人员的职业防
943.医疗垃圾袋封口不符合要求
护。
输液大厅
1.未戴口罩进行操作。
2.物品柜不清洁。
1.做好科室管理，保持操作间清洁。962.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
1..加强人员管理，规范各种记录，责任到个人。
942.做好人员管理，保持所有物品清洁无尘
严格执行医疗废物管理办法，规范95医疗废物放置。
治疗室
1.未记录业务学习。
2..紫外线灯不清洁。
3.治疗仪器不清洁
医疗废物有混放。
B超室
放射科
1.使用中消毒剂未注明开启时1.做好仪器设备管理，保持清洁无94间。2.室内仪器不清洁。
尘。2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
1.未执行一人一带。
2.含氯消毒液未监测登记。
1.严格执行消毒隔离制度，防止医96院感染。2.加强消毒液管理，做好消毒液监测。
检验科
医院感染管理工作质量检查记录
日期
2022.3．20科室
手术室
存在问题
整改措施
得分
96接送病人车、轮椅未做到清严格执行消毒隔离制度，做好
洁消毒。
物品消毒。
1.无会议记录。
2.未戴帽子进行操作。
住院部
1.严格执行院规，认真做好记录。
2.严格执行消毒隔离制度，防止医95院感染。3.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
门诊室
1.未戴口罩进行操作。
1.严格执行消毒隔离制度，防止医
2.治疗车不清洁
院感染。2.加强医护人员的职业防
943.医疗垃圾袋封口不符合要求
护。
输液大厅
1.未戴口罩进行操作。
2.物品柜不清洁。
1.做好科室管理，保持操作间清洁。962.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
1..加强人员管理，规范各种记录，责任到个人。
942.做好人员管理，保持所有物品清洁无尘
严格执行医疗废物管理办法，规范95医疗废物放置。
治疗室
1.未记录业务学习。
2..紫外线灯不清洁。
3.治疗仪器不清洁
医疗废物有混放。
B超室
放射科
1.使用中消毒剂未注明开启时1.做好仪器设备管理，保持清洁无94间。2.室内仪器不清洁。
尘。2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
1.未执行一人一带。
2.含氯消毒液未监测登记。
1.严格执行消毒隔离制度，防止医96院感染。2.加强消毒液管理，做好消毒液监测。
检验科
医院感染管理工作质量检查记录
日期
2022.4．18科室
手术室
存在问题
整改措施
得分
96接送病人车、轮椅未做到清严格执行消毒隔离制度，做好
洁消毒。
物品消毒。
1.无会议记录。
2.未戴帽子进行操作。
住院部
1.严格执行院规，认真做好记录。
2.严格执行消毒隔离制度，防止医95院感染。3.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
门诊室
1.未戴口罩进行操作。
1.严格执行消毒隔离制度，防止医
2.治疗车不清洁
院感染。2.加强医护人员的职业防
943.医疗垃圾袋封口不符合要求
护。
输液大厅
1.未戴口罩进行操作。
2.物品柜不清洁。
1.做好科室管理，保持操作间清洁。962.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
1..加强人员管理，规范各种记录，责任到个人。
942.做好人员管理，保持所有物品清洁无尘
严格执行医疗废物管理办法，规范95医疗废物放置。
治疗室
1.未记录业务学习。
2..紫外线灯不清洁。
3.治疗仪器不清洁
医疗废物有混放。
B超室
放射科
1.使用中消毒剂未注明开启时1.做好仪器设备管理，保持清洁无94间。2.室内仪器不清洁。
尘。2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
1.未执行一人一带。
2.含氯消毒液未监测登记。
1.严格执行消毒隔离制度，防止医96院感染。2.加强消毒液管理，做好消毒液监测。
检验科
医院感染管理工作质量检查记录
日期
2022.5．20科室
手术室
存在问题
整改措施
得分
96接送病人车、轮椅未做到清严格执行消毒隔离制度，做好
洁消毒。
物品消毒。
1.无会议记录。
2.未戴帽子进行操作。
住院部
1.严格执行院规，认真做好记录。
2.严格执行消毒隔离制度，防止医95院感染。3.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
门诊室
1.未戴口罩进行操作。
1.严格执行消毒隔离制度，防止医
2.治疗车不清洁
院感染。2.加强医护人员的职业防
943.医疗垃圾袋封口不符合要求
护。
输液大厅
1.未戴口罩进行操作。
2.物品柜不清洁。
1.做好科室管理，保持操作间清洁。962.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
1..加强人员管理，规范各种记录，责任到个人。
942.做好人员管理，保持所有物品清洁无尘
严格执行医疗废物管理办法，规范95医疗废物放置。
治疗室
1.未记录业务学习。
2..紫外线灯不清洁。
3.治疗仪器不清洁
医疗废物有混放。
B超室
放射科
1.使用中消毒剂未注明开启时1.做好仪器设备管理，保持清洁无94间。2.室内仪器不清洁。
尘。2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
1.未执行一人一带。
2.含氯消毒液未监测登记。
1.严格执行消毒隔离制度，防止医96院感染。2.加强消毒液管理，做好消毒液监测。
检验科
医院感染管理工作质量检查记录
日期
2022.6．25科室
手术室
存在问题
整改措施
得分
96接送病人车、轮椅未做到清严格执行消毒隔离制度，做好
洁消毒。
物品消毒。
1.无会议记录。
2.未戴帽子进行操作。
住院部
1.严格执行院规，认真做好记录。
2.严格执行消毒隔离制度，防止医95院感染。3.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
门诊室
1.未戴口罩进行操作。
1.严格执行消毒隔离制度，防止医
2.治疗车不清洁
院感染。2.加强医护人员的职业防
943.医疗垃圾袋封口不符合要求
护。
输液大厅
1.未戴口罩进行操作。
2.物品柜不清洁。
1.做好科室管理，保持操作间清洁。962.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
1..加强人员管理，规范各种记录，责任到个人。
942.做好人员管理，保持所有物品清洁无尘
严格执行医疗废物管理办法，规范95医疗废物放置。
治疗室
1.未记录业务学习。
2..紫外线灯不清洁。
3.治疗仪器不清洁
医疗废物有混放。
B超室
放射科
1.使用中消毒剂未注明开启时1.做好仪器设备管理，保持清洁无94间。2.室内仪器不清洁。
尘。2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
1.未执行一人一带。
2.含氯消毒液未监测登记。
1.严格执行消毒隔离制度，防止医96院感染。2.加强消毒液管理，做好消毒液监测。
检验科
医院感染管理工作质量检查记录
日期
2022.7．25科室
手术室
存在问题
整改措施
得分
96接送病人车、轮椅未做到清严格执行消毒隔离制度，做好
洁消毒。
物品消毒。
1.无会议记录。
2.未戴帽子进行操作。
住院部
1.严格执行院规，认真做好记录。
2.严格执行消毒隔离制度，防止医95院感染。3.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
门诊室
1.未戴口罩进行操作。
1.严格执行消毒隔离制度，防止医
2.治疗车不清洁
院感染。2.加强医护人员的职业防
943.医疗垃圾袋封口不符合要求
护。
输液大厅
1.未戴口罩进行操作。
2.物品柜不清洁。
1.做好科室管理，保持操作间清洁。962.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
1..加强人员管理，规范各种记录，责任到个人。
942.做好人员管理，保持所有物品清洁无尘
严格执行医疗废物管理办法，规范95医疗废物放置。
治疗室
1.未记录业务学习。
2..紫外线灯不清洁。
3.治疗仪器不清洁
医疗废物有混放。
B超室
放射科
1.使用中消毒剂未注明开启时1.做好仪器设备管理，保持清洁无94间。2.室内仪器不清洁。
尘。2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
1.未执行一人一带。
2.含氯消毒液未监测登记。
1.严格执行消毒隔离制度，防止医96院感染。2.加强消毒液管理，做好消毒液监测。
检验科
医院感染管理工作质量检查记录
日期
2022.8.25科室
手术室
存在问题
整改措施
得分
96接送病人车、轮椅未做到清严格执行消毒隔离制度，做好
洁消毒。
物品消毒。
1.无会议记录。
2.未戴帽子进行操作。
住院部
1.严格执行院规，认真做好记录。
2.严格执行消毒隔离制度，防止医95院感染。3.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
门诊室
1.未戴口罩进行操作。
1.严格执行消毒隔离制度，防止医
2.治疗车不清洁
院感染。2.加强医护人员的职业防
943.医疗垃圾袋封口不符合要求
护。
输液大厅
1.未戴口罩进行操作。
2.物品柜不清洁。
1.做好科室管理，保持操作间清洁。962.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
1..加强人员管理，规范各种记录，责任到个人。
942.做好人员管理，保持所有物品清洁无尘
严格执行医疗废物管理办法，规范95医疗废物放置。
治疗室
1.未记录业务学习。
2..紫外线灯不清洁。
3.治疗仪器不清洁
医疗废物有混放。
B超室
放射科
1.使用中消毒剂未注明开启时1.做好仪器设备管理，保持清洁无94间。2.室内仪器不清洁。
尘。2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
1.未执行一人一带。
2.含氯消毒液未监测登记。
1.严格执行消毒隔离制度，防止医96院感染。2.加强消毒液管理，做好消毒液监测。
检验科
医院感染管理工作质量检查记录
日期
2022.2.17科室
手术室
医疗废物未分类放置。
供应室
传染性物品未执行先消毒后清洗。
存在问题
严格执行医疗废物管理办法，规范医疗废物毁形，放置等处理。
规范医疗清洗清洗及各种消毒管理，防止医院感染。
整改措施
检验科
1.未执行一人一带。2.一次性用品未分类放置。3.物品摆放乱。
1.做好科室管理，保持科室清洁。2.严格执行消毒隔离制度，做到一人一带一针一用一消毒。3.严格执行一次性用品管理制度，一次性物品折除外包装分类放置。
急诊科
1.未记录感控知识培训。2.未执行每操作一人均手消。3.戊二醛未监测。
1.加强院感管理，加大督查力度。2.规
范各种记录，责人落实到个人。3.严格执行消毒隔离制度，做到一人一带一针一用一消毒。4.
妇产科
1.无菌物品未执行左放右取。
2.紫外线灯管未监测。
1.加强消毒灭菌效果监测，保证医疗安全。2.加强无菌观念培训，严格执行
无菌操作规程。
针灸科
治疗车手消液未注明开启时间。
加强无菌观念培训，严格执行无菌
操作规程。
内儿科
1.未戴口罩进入治疗室。
2.输液未执行一人一带。
1.严格执行消毒隔离制度防交叉感染。
2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
外
科
换药未戴帽子。
加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
骨伤科
1.安尔碘未注明开启时间。3.紫外线消毒未记录。
1.加强无菌观念培训，严格执行无菌操做到一人一带一针一用一消毒。3.加强消毒液管理，做好消毒液监测。
2.未执行一床一毛巾湿扫。
作规程。2.
严格执行消毒隔离制度，医院感染管理工作质量检查结果
日期
2022.3.20科室
手术室
成绩
94存在问题
1.未记录感控培训。2.未换鞋子进入无菌间。3.未执行一人一带。
供应室
931.下送下收车不清洁。2.一次性无菌物品未去除外包装就进入无菌间。
检验科
952.紫外线消毒未记录。3.无自查记录。
急诊科
961.输液未戴口罩。2.床单不清洁。
整改措施
1.规范各种记录，责人落实到个人2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程，防止医院感染。3.严格执行消
毒隔离制度，防止交叉感染。
1.加强院感管理，加大督查力度。2.严格执行一次性用品管理制度，一次性物品去除外包装才能进无菌间。3.做好病房管理，保持病房清洁整齐
1..洗手液未注明开启时间。1.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。2.规范各种记录，责人落实到个人。3.加大自查力度，发现问题及时整改。
1.做好病房管理，保持病房清洁整齐。2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
妇产科
96921.治疗车物品摆放乱。2.卫生洁具未分室使用。
1.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。2.加强院感管理，加大督查力度。3.做好病房管理，保持病房清洁整齐。4.严格执行消毒隔离制度，防交叉感染
针灸科
1.医生针刺未戴口罩。2.输液未执行一人一带。3.未执行一人一毛巾湿扫。4.医疗废物未分类放置。
1.严格执行消毒隔离制度，做到一人一
消。2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。3.严格执行消毒隔离制度，防交叉感染4.严格执行医疗废物管理办法，规范医疗废物处理。
内儿科
98安尔碘未注明开启时间。
1.严格执行消毒隔离制度。2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
外
科
98酒精棉球未注明配置时间。
加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
骨伤科
961.换药未执行每操作一人均手消。2.床单不清洁。
1.加强无菌观念培训，严格执行无菌技术操作规程，防止医院感染2.严格执行消毒隔离制度，防交叉感染。
医院感染管理工作质量检查结果
日期
20224．12科室
手术室
成绩
92存在问题
1.急诊病人未按隔离病人处整改措施
1.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感理。
供应室
98无菌包布潮湿
加强消毒灭菌效果监测，保证医疗安全。
理。2.医疗废物未分类放置。
染。2.规范医疗废物存放、毁形等处
检验科
961.无持续改进记录。2.未执行每操作一人均手消。3.无生物危险标识。
1.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。2.规范各种记录，责人落实到个人。3.加强医护人员的职业防护。
1.规范各种记录，责人落实到个人。2.规范医疗废物存放、毁形等处理。3..严格执行无菌技术操作规程，防止交
叉感染。
急诊科
961.含氯消毒液更换无记录。2.医疗废物未分类放置。
妇产科
94981.输液未执行一人一带。2.碘伏棉球未注明配置时间。3.床单不清洁。
1.未执行左放右取。
1.做好病房管理，保持病房清洁整齐。2.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。3.加强无菌观念培训，严格执行
无菌操作规程。
针灸科
1.做好病房管理，保持病区清洁，防止医院感染。2.加强无菌观念培训，严
格执行无菌操作规程。
内儿科
941.一次性物品摆放乱。2.输液未执行一人一带。
1.严格执行无菌技术操作规程，防止医
院感染。
2.严格执行一次性用品管理制度，一次性物品去除外包装才能进无菌间。3.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
外
科
921.一次性用品未分类放置。2.未执行每操作一人均手消。3.戊二醛标签不合格。4.治疗车不清洁。
1.做好病房管理，保持病区清洁，防
止医院感染。2.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。3.规范各种消毒标签书写。
1.加强无菌观念培训，严格执行无菌操
作规程。2.规范各种记录，责人落实到个人。3.加强消毒液管理，做好监测。
骨伤科
961.未记录感控培训。2.含氯消毒液未监测。
医院感染管理工作质量检查结果
日期
20225．1科室
手术室
成绩
93存在问题
1.一次性用品未去除外包装3.隔离病人被单未分开处置。
整改措施
1.加强无菌观念培训，严格执行无菌操大监测力度。3.严格执行医疗废物管理办法，规范医疗废物放置、毁形。4.严格执行一次性用品管理制度，一次性物品折除外包装分类放置。
供应室
95一次性用品未经细菌培养就发放到科室。
严格执行一次性用品管理制度，一次性物品经细菌培养和热源试验才发放到科室。
检验科
941.未执行一人一带。2.物品未分类放置。3.医疗废物处置无记录。
1.严格执行消毒隔离制度，防止医院感染。2.做好科室管理，保持科室整洁。3.严格执行医疗废物管理办法，规范医疗废物放置、毁形等处理并记录。
急诊科
921.未戴口罩进入治疗室。2.无菌槽未注明开启时间。3.含氯消毒液更换无记录。4.卫生洁具未分室使用。
妇产科
961.无菌物品未执行左放右
针灸科
981.未执行一人一毛巾湿扫。
1.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。2.严格执行消毒隔离制度，加
大监测力度。3.加强消毒液管理，保证有效的消毒效果，做好记录。4.加强病房管理，规范各种记录，保持病区物品清洁。
1.加强无菌观念培训，严格执行无菌操大监测力度。3.规范医疗废物存放、毁形等处理。
1.加强院感管理，加大督查力度。
2.做好科室管理，保持科室整洁。3.严格执行消毒隔离制度，防止医院感染。
内儿科
961.含氯消毒液未监测。2.紫外线灯不清洁。
1.严格执行消毒隔离制度，加大督查力度。2.加强消毒效果监测，防止医院感染。3.做好科室管理，保持科室物品整洁。
外
科
98无菌槽未注明开启时间。
1.严格执行消毒隔离制度防交叉感染。2.规范各种记录，责任落到个人。3.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
骨伤科
941.未戴口罩换药。2.医疗废物未分类放置。3.防护用品无手套。
1.加强无菌观念培训，防止医院感染2.严格执行医疗废物管理办法，规范医疗废物放置、毁形等处理并记录。4.严格执行一次性用品管理制度，一次性物品折除外包装分类放置。
进入手术室。2.拖布无标记。作规程。2.严格执行消毒隔离制度，加
取。2.医疗废物未分类放置。
作规程。2.严格执行消毒隔离制度，加
医院感染管理工作质量检查结果
日期
20226．3科室
手术室
成绩
95存在问题
洁送病人车未每次清洁。
整改措施
严格执行消毒隔离制度，防交叉感染。
供应室
931.下送下收车洁污无明显标识。2.拖布未分室使用。
1.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。2.规范医疗器械清洗各种消毒管理。3.严格执行消毒隔离制度防交叉感染。4.加强科室管理，污洁分开
检验科
98医疗废物毁形不符合要求。
严格执行医疗废物管理办法，规范医疗废物放置、毁形等处理并记录。
急诊科
961.戊二醛标识不合格。2.治疗车未备快速手消。
1..严格执行无菌技术操作规程，防止
医院感染。2.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。3.规范各种标识书写。
妇产科
941.未执行一人一带。2.卫生洁具未分室使用。3.防护用品无口罩
1.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。2.加强医护人员的职业防护。4.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染
针灸科
941.无菌槽未注明开启时间。2.治疗车物品摆放乱。3.医疗废物未分类放置。
1.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。2.规范各种记录，责任落到个人。3.规范医疗废物放置，毁形等处理。4.做好病房管理，保持病
区物品整齐清洁。
内儿科
98未执行一人一带。
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染
外
科
961.换药未执行每操作一人均手消。2.医疗废物处置无记录。
1.规范医疗废物放置，毁形等处理并做好记录。2.严格执行消毒隔离制度防交叉感染。
1.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。2.严格执行消毒隔离制度防交叉感染。3.做好病房管理，保持科室清洁。
骨伤科
941.一次性用品摆放乱。2.安尔碘未注明开启时间。3.未执行一床一毛巾湿扫。
医院感染管理工作质量检查结果
日期
20227．4供应室
961.下送下收车洁污未分开放置。2.紫外线消毒未记录。
1.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。2.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。3.规范各种记录，责任落到个人。
检验科
961.未执行一人一带。2.医疗废物未分类放置
1.严格执行消毒隔离制度，加大监督力
度，防止交叉感染。2.规范医疗废物的放置、毁形。
急诊科
961.未填写自查记录。2.未执行一床一毛巾湿扫。
1.严格执行消毒隔离制度，加大监督力
度，防止交叉感染。2.加强自查力度并做好记录。
妇产科
981.未执行每操作一人均手消。
严格执行消毒隔离制度，加大监督力
度，防止交叉感染。
科室
手术室
成绩
93存在问题
1.未进行终末消毒。2.隔离病人被服未分开放置。
整改措施
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
针灸科
961.含氯消毒液未监测。2.被服不清洁。
1.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。2.加强消毒液管理，做好监测并记录。
内儿科
98戊二醛过少未浸泡轴节上2—3cm。
.严格执行消毒隔离制度,防交叉感染。
外
科
941.一次性用品未分类摆放。2.碘伏棉球未注明配置时1.严格执行消毒隔离制度防交叉感染。2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操度，一次性物品折除外包装分类放置。
间。3.治疗车未备快速手消。
作规程。3.严格执行一次性用品管理制
骨伤科
961.无菌物品未执行左放右取。2.未执行一人一毛巾湿扫。
1.严格执行消毒隔离制度，防交叉感染。2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
医院感染管理工作质量检查结果
日期
20228．19科室
手术室
成绩
96存在问题
1.未戴口罩进手术室。2.拖布无标识。
整改措施
1.严格执行无菌技术操作规程，禁止使用过期物品。2.严格执行消毒隔离制度防交叉感染。
供应室
951.未戴帽子进无菌间。2.下送下收车未每日清洁。
检验科
971.操作未戴口罩。2.一次性用品摆放乱。
1.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。2.严格执行消毒隔离制度防交叉感染。3.做好病房管理，保持病区物品清洁。
1.做好病房管理，保持病区物品清洁。2.严格执行一次性用品管理制度，一次性物品折除外包装分类放置。
急诊科
961.治疗车未备手消液。2.紫外线消毒无记录。
1.严格执行消毒隔离制度防交叉感染。2.严格执行无菌技术操作规程。3.严格执行消毒隔离制度，做好记录，防交叉感染。
妇产科
9自查未记录。
做好病房管理，加大自查力度，保证医疗安全。
针灸科
941.未执行一人一带。2.治疗车不清洁。3.防护用品无手套。
1.做好病房管理，保持病区物品清洁。2.严格执行消毒隔离制度防交叉感染。3.加强医护人员防护培训，曾强职业防护意识。
1.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程2.规范各种记录，责人落实到个人。
内儿科
98肝素液未注明配置时间。
外
科
961.未执行每操作一人均手1.严格执行消毒隔离制度防交叉感染。并记录。
消。2.医疗废物未分类放置。
2.规范医疗废物的放置、毁形等处理
骨伤科
98无菌物槽未注明开启时间。
1.加强无菌观念培训，严格执行无菌操
作规程。2.严格执行消毒隔离制度防交叉感染。3.规范各种记录，责人落实到个人。
医院感染管理工作质量检查结果
日期
20229．1供应室
93科室
手术室
成绩
93存在问题
1.未执行一人一带。2.急诊手术未按隔离病人处理。
1.人、物分流逆流。2.医疗废物未分类放置。
检验科
951.一次性物品摆放乱。2.含氯消毒液未监测。
1.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。2.规范医疗废物的放置、毁形等处理并记录。
1.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。2.严格执行一次性用品管理制度，一次性物品折除外包装分类放置。3.加强消毒液隔管理，做好监测。
急诊科
98未执行一床一毛巾湿扫。
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
整改措施
1.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。2.做好病房管理，防止医院感染。
妇产科
941.无菌槽未注明开启时间。2.治疗车无快速手消。3.防护用品无口罩。
1.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。2.加强病房管理，保持病区清洁。3.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。4.加强医护人员职业防护。
针灸科
9治疗车无快速手消。
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
内儿科
961.输液未执行一人一带。2.医疗废物未分类放置
1.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。2.规范医疗废物的放置、毁形等处理，加大监管力度，保证医疗废物不流失。3.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
外
科
941换药未戴口罩。2.氯消毒液更换无记录。3.治疗车无快速手消。
1.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。2.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。3.规范各种记录，责任落到个人。
骨伤科
9一次性物品未去除外包装分类放置。
严格执行一次性用品管理制度，一次性物品折除外包装分类放置。
医院感染管理工作质量检查结果
日期
202210.11科室
手术室
成绩
9未戴口罩进入无菌区。
存在问题
整改措施
1.加强无菌观念学习，严格执行无菌技术操作规程。
2.严格执行消毒隔离制度防医院感染。
供应室
901.下送下收车不清洁。
2.医疗废物未分类放置。
检验科
981.感控培训无记录。
2.含氯消毒液未监测。
1.严格执行消毒隔离制度防医院感染。2.规范医疗废物存放、毁形等处理。3..加强病房管理，保持病区清洁。
1.加强感控知识培训，并做好记录。2.加强消毒液管理，做好监测并记录。
急诊科
941.一次性用品未去除外包装分类放置。2.安尔碘未注明开启时间。3.床单不清洁。
1.做好病房管理，保持病区物品清洁。2.加强病房管理，保持病区清洁。3.严格执行消毒隔离制度防交叉感染。4.严格执行一次性用品管理制度，一次性物品折除外包装分类放置。
妇产科
98卫生洁具未分室使用。
1.加强病房管理，保持病区清洁。
2.严格执行消毒隔离制度防交叉感染。
针灸科
961.未执行每操作一人均手消。
2.防护用品无口罩。
1.严格执行消毒隔离制度防交叉感染。2.加强医护人员职业防护。
内儿科
961.未戴口罩进入治疗室。
2.安尔碘未注明开启时间。
1.加强无菌观念学习，严格执行无菌技术操作规程.。2.严格执行消毒隔离制度防交叉感染。
外
科
941.无菌物品未执行左放右取。2.治疗车未备手消液。3.医疗废物未分类放置。
1.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。2.严格执行消毒隔离制度防交叉感染。3.规范医疗废物存放、毁形等处理。
骨伤科
961.冰箱有水果。
2.未执行一床一毛巾湿扫。
1.加强病房管理，保持病区清洁。
2.严格执行消毒隔离制度防交叉感染。
医院感染管理工作质量检查结果
日期
202211．14供应室
90科室
手术室
成绩
96存在问题
1.接送隔离病人未专车专用。
2.拖布无标记。
1.未戴口罩进无菌间。2.一次性无菌用品未经细菌培养就发放到科室。
检验科
9洗手液未注明开启时间。
整改措施
1.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
2.做好病房管理，保持病区物品清洁。
1.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。2.严格执行一次性用品管理制度，一次性物品经细菌培养合格才发放到科室。
1.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。2.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
急诊科
9规程。
妇产科
941.无菌物品未执行左放右3.医疗废物未分类放置。
针灸科
9紫外线灯管未监测。
1.加强无菌观念培训，严格执行无菌操止交叉感染。3.严格执行医疗废物管理办法，规范医疗废物处理。
严格执行消毒隔离制度，做好消毒效果监测并记录。
内儿科
961.无菌槽未注明开启时间。2.卫生洁具未分室使用。
外
科
941.一次性物品未去除外包装分类放置。2.换药未执行每操作一人均手消。3.紫外线灯不清洁。
1.做好病房管理，保持病区物品清洁整齐。2.严格执行消毒隔离制度，防止医院感染。3.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
1.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。2.做好病房管理，保持病区物品清洁整齐。3..严格执行消毒隔离制度，防止医院感染。4.严格执行一次性用品管理制度，一次性物品折除外包装分类放置。
骨伤科
961.感控知识培训未记录。2.戊二醛过少未浸泡轴节上2-3cm。
1.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
2.规范各种记录，责任落到个人。3.加强消毒液管理，保证医疗安全。
抽出液体未注明开启时间。
加强无菌观念培训，严格执行无菌操作取。2.输液未执行一人一带。作规程。2.严格执行消毒隔离制度，防
医院感染管理工作质量检查结果
日期
202212．9科室
手术室
成绩
95存在问题
传染病人未执行终末消毒
整改措施
严格执行消毒隔离制度，防交叉感染。
供应室
961.消毒液未加盖。2.紫外线灯不清洁。
1.严格执行消毒隔离制度，防交叉感染。2.加强消毒液管理，保证医疗安全。
检验科
951.未执行一人一带。2.洁污未分开放置。3.医疗废物未分类放置。
1.严格执行消毒隔离制度，防交叉感染。2.严格执行医疗废物管理办法，规范医疗废物处理。
1.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。2.严格执行消毒管理制度，防医院感染。3.严格执行医疗废物管理办法，规范医疗废物处理。
1.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。2.严格执行消毒管理制度，防医院感染。3.严格执行医疗废物管理办法，规范医疗废物处理。
1.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。2.严格执行消毒管理制度，防医院感染。3.严格执行一次性用品管理制度，一次性物品折除外包装分类放置。
急诊科
961.戊二醛过少未浸泡轴节上2-3cm。2.医疗废物未分类放置。
妇产科
941.无菌槽未注明开启时间。2.输液未执行一人一带。3.医疗废物未分类放置。
针灸科
961.一次性用品未分类放置。2.治疗车未备手消液。
内儿科
98未执行一床一毛巾湿扫。
严格执行消毒隔离制度防交叉感染。
外
科
961.碘伏棉球未注明配置时间。2.紫外线灯不清洁。
1.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。2.做好病房管理，保持病区物品清洁。
骨伤科
941.未执行一人一带。2.医疗废物未分类放置。
1.严格执行消毒隔离制度防交叉感染。2.严格执行医疗废物管理办法，规范医疗废物处理。
2021年1月
骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训
环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。
标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。
感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。
卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。
抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。
医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料存在问题
整改措施
整改结果
人员培训不加强人员培训
足
仪器设备清及时进行仪器设洁、消毒不及备的清洁、消毒
时
持续改进
得到整改
得到整改
自查良好
目标监测记录不及时
目标监测及时记录
及时上报传染病报告
得到整改
传染病报告不及时
得到整改
自查良好
持续改进
持续改进
持续改进
自查良好
自查良好
齐全。
2021年2月
骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改结果
组织管理：1.感染管理规章
制度落实。2.医院感染监控自查良好
小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训
环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。
3.仪器设备清洁、消毒。4.未严格遵守湿式清扫、环境整洁。5.定手卫生规范
期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。
标准预防：1.按规定要求防
护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病诊疗不同病人前后应洗手或人前后未按手消毒，接触病人血液、体规定严格洗液等应戴手套，脱手套后应手
洗手。
消毒隔离：1.严格消毒隔离
制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先
非感染后感染。3.拟诊传染自查良好
病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。
感染病例监测：1.发现感染
病例，24小时内报告、登记。
2.感染暴发立即报告并采取自查良好
防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。
卫生学监测：1.含氯消毒剂
等监测每日1次，2%戊二醛
每周1次，监测结果保存。监测结果未2.空消机使用（紫外线灯管及时保存
日常监测）记录。
抗菌药物管理：1.有用药指
征。2.治疗性用药前培养。
3.种类选择合理，用量、用抗生素使用法恰当。4.联合用药有指征。不规范
5.围手术期用药方法正确。
医疗废物管理：1.按规定分
类、密封保存、运送。2.包
装物与容器符合规定要求。自查良好
3.交接登记内容完整、资料
持续改进
加强人员培训
得到整改
加强人员学习
得到整改
持续改进
持续改进
得到整改
得到整改
及时保存检测结果
加强人员培训
持续改进
齐全。
2021年3月
骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训
环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。
标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。
感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。
卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。
抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。
医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料存在问题
整改措施
整改结果
自查良好
持续改进
自查良好
持续改进
未按规范遵守手卫生
加强人员学习
得到整改
未严格遵守消毒隔离措施
加强监督管理
得到整改
自查良好
持续改进
得到整改
检测无记录
检测结果及时记录
自查良好
交接登记内容不完整、资料不齐全
持续改进
完善相关文字记录
得到整改
齐全。
2021年4月
骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训
环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。
标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。
感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。
卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。
抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。
医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料存在问题
整改措施
整改时间及结果
自查良好
持续改进
仪器设备清及时进行仪器设洁、消毒不及备的清洁、消毒
时
持续改进
得到整改
自查良好
目标监测记录不及时
目标监测及时记录
得到整改
自查良好
持续改进
得到整改
监测结果未及时保存
及时保存检测结果
持续改进
自查良好
持续改进
自查良好
齐全。
2021年5月
骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训
环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。
标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。
感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。
卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。
抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。
医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料存在问题
整改措施
整改时间及结果
人员培训不足
自查良好
加强人员培训
得到整改
持续改进
加强人员学习
得到整改
诊疗不同病人前后未按规定严格洗手
自查良好
持续改进
自查良好
持续改进
及时保存检测结果
持续改进
完善相关文字记录
监测结果未及时保存
自查良好
得到整改
交接登记内容不完整、资料不齐全
得到整改
齐全。
2021年6月
骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训
环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。
标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。
感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。
卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。
抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。
医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料存在问题
整改措施
整改时间及结果
自查良好
持续改进
持续改进
自查良好
自查良好
持续改进
目标监测记录不及时
目标监测及时记录
及时上报传染病报告
持续改进
持续改进
持续改进
得到整改
传染病报告不及时
得到整改
自查良好
自查良好
自查良好
齐全。
2021年7月
骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训
环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。
标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。
感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。
卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。
抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。
医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料存在问题
整改措施
整改时间及结果
仪器设备清及时进行仪器设洁、消毒不及备的清洁、消毒
时
自查良好
持续改进
自查良好
持续改进
得到整改
未严格遵守消毒隔离措施
加强监督管理
得到整改
自查良好
持续改进
持续改进
自查良好
抗生素使用不规范
加强人员培训
持续改进
得到整改
得到整改
自查良好
齐全。
2021年8月
骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训
环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。
标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。
感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。
卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。
抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。
医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料存在问题
整改措施
整改时间及结果
人员培训不足
自查良好
加强人员培训
持续改进
得到整改
诊疗不同病人前后未按规定严格洗手
加强人员学习
得到整改
自查良好
持续改进
自查良好
持续改进
监测结果未及时保存
自查良好
交接登记内容不完整、资料不齐全
及时保存检测结果
持续改进
得到整改
完善相关文字记录
得到整改
齐全。
2021年9月
骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训
环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。
标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。
感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。
卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。
抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。
医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料存在问题
整改措施
整改时间及结果
自查良好
持续改进
仪器设备清及时进行仪器设洁、消毒不及备的清洁、消毒
时
自查良好
持续改进
得到整改
未严格遵守消毒隔离措施
自查良好
监测结果未及时保存
自查良好
自查良好
加强监督管理
得到整改
持续改进
及时保存检测结果
持续改进
持续改进
得到整改
齐全。
2021年10月
骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训
环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。
标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。
感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。
卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。
抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。
医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料存在问题
整改措施
整改时间及结果
人员培训不足
自查良好
加强人员培训
持续改进
得到整改
诊疗不同病人前后未按规定严格洗手
自查良好
加强人员学习
得到整改
持续改进
传染病报告不及时
自查良好
及时上报传染病报告
持续改进
持续改进
得到整改
自查良好
交接登记内容不完整、资料不齐全
完善相关文字记录
得到整改
齐全。
2021年11月
骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训
环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。
标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。
感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。
卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。
抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。
医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料存在问题
整改措施
整改时间及结果
自查良好
持续改进
仪器设备清洁、消毒不及时
自查良好
及时进行仪器设备的清洁、消毒
得到整改
持续改进
未严格遵守消毒隔离措施
自查良好
监测结果未及时保存
自查良好
交接登记内容不完整、资料不齐全
加强监督管理
得到整改
持续改进
及时保存检测结果
持续改进
得到整改
完善相关文字记录
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齐全。
2021年12月
骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训
环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。
标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。
感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。
卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。
抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。
医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料存在问题
整改措施
整改时间及结果
人员培训不足
自查良好
加强人员培训
持续改进
得到整改
诊疗不同病人前后未按规定严格洗手
自查良好
加强人员学习
得到整改
持续改进
及时上报传染病报告
持续改进
加强人员培训
持续改进
传染病报告不及时
自查良好
抗生素使用不规范
自查良好
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得到整改
齐全。
2023年1月
骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训
环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。
标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。
感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。
卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。
抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。
医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。存在问题
整改措施
整改时间及结果
自查良好
仪器设备清洁、消毒不及时
自查良好
持续改进
及时进行仪器设备的清洁、消毒
得到整改
持续改进
未严格遵守消毒隔离措施
自查良好
自查良好
抗生素使用不规范
自查良好
加强监督管理
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加强人员培训
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3.交接登记内容完整、资料齐全。
2023年2月
骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训
环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。
标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。
感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。
卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。
抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。
医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。存在问题
整改措施
整改时间及结果
自查良好
自查良好
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诊疗不同病人前后未按规定严格洗手
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加强人员学习
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传染病报告不及时
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交接登记内容不完整、资
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3.交接登记内容完整、资料齐全。
料不齐全
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2023年3月
骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训
环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。
标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。
感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。
卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。
抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。
医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。存在问题
整改措施
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仪器设备清洁、消毒不及时
自查良好
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及时进行仪器设备的清洁、消毒
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未严格遵守消毒隔离措施
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监测结果未及时保存
抗生素使用不规范
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3.交接登记内容完整、资料齐全。
2023年4月
骨科医院感染管理工作自查及整改记录
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组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训
环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。
标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。
感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。
卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。
抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。
医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。存在问题
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人员培训不足
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诊疗不同病人前后未按规定严格洗手
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加强人员学习
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传染病报告不及时
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2023年5月
骨科医院感染管理工作自查及整改记录
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环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。
标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。
感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。
卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。
抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。
医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。存在问题
整改措施
整改时间及结果
自查良好
仪器设备清洁、消毒不及时
自查良好
持续改进
及时进行仪器设备的清洁、消毒
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持续改进
未严格遵守消毒隔离措施
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抗生素使用不规范
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加强监督管理
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加强人员培训
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3.交接登记内容完整、资料齐全。
2023年6月
骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训
环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。
标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。
感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。
卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。
抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。
医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。存在问题
整改措施
整改时间及结果
自查良好
自查良好
持续改进
持续改进
诊疗不同病人前后未按规定严格洗手
自查良好
加强人员学习
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持续改进
传染病报告不及时
监测结果未及时保存
自查良好
及时上报传染病报告
及时保存检测结果
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得到整改
交接登记内容不完整、资
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3.交接登记内容完整、资料齐全。
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2023年7月
骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训
环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。
标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。
感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。
卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。
抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。
医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。存在问题
整改措施
整改时间及结果
自查良好
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仪器设备清洁、消毒不及时
自查良好
及时进行仪器设备的清洁、消毒
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未严格遵守消毒隔离措施
自查良好
自查良好
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加强监督管理
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3.交接登记内容完整、资料齐全。
2023年8月
骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训
环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。
标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。
感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。
卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。
抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。
医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。存在问题
整改措施
整改时间及结果
人员培训不足
自查良好
加强人员培训
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诊疗不同病人前后未按规定严格洗手
自查良好
加强人员学习
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3.交接登记内容完整、资料齐全。
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2023年9月
骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训
环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。
标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。
感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。
卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。
抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。
医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。存在问题
整改措施
整改时间及结果
自查良好
自查良好
持续改进
持续改进
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未严格遵守消毒隔离措施
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自查良好
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篇二：院感每日自查记录及整改
院感自查问题及整改措施记录
我院根据大院附党发20XX（18）号文件，认真组织全员职工学习文件精神，根据要求对医院各方面的工作进行了自查和专项整治活动。通过整改活动开展以来，现将我院护理部自查时存在的问题及整改措施汇报如下：
一、存在的问题
（一）医疗质量方面存在的问题：
1、简化操作流程，不能严格执行“三查七对”制度。
2、交接班不仔细，不能严格执行交接班制度，交接不清。
3、巡回不及时，疏于对病人病情及液体滴速的观察。
4、无菌技术观念不强，消毒隔离不够彻底，操作仍需进一步提高，一次性物品的销毁不彻底、不规范。
（二）服务质量方面存在不足：
1、政治理论学习不够深入。
2、服务宗旨不够牢固。
3、业务失去追寻目标，提升滞缓。
二、原因分析
1、对加强学习的重要性认识不够；学习不扎实，主动性、自觉性学习不够，从而使自己的观念更新滞后。
2、没有把理论学习放在重要位置，学习存在片面性，这是政治理论不成熟的具体表现。
3、理论与实践“两张皮”，没有完全结合起来。
三、整改措施
（一）切实加强护理安全教育，树立以病人为中心服务理念，大力倡导变被动服务为主动服务的思想。
具体措施：
1、护理人员必须坚持例会制度，参加医疗安全教育学习，发现一次不执行按医院的规章制度处罚。
2、结合我院开展的“优质护理服务示范工程”树立以病人为中心的服务的理念，提供主动服务，加强护理人员的责任心，提倡护理人员用“爱心、细心、耐心和责任心”服务于患者，开展优质护理服务先进个人评选活动。
3、通过加强临床护理工作，夯实基础护理服务，在全社会树立医疗卫生行业全心全意为人民服务的良好形象，做到“三好一满意”弘扬救死扶伤的人道主义精神，促进医患关系和谐。
（二）建立健全有关规章制度，明确岗位职责。总结经验，逐步探索和完善适合我院
的医院护理管理制度，建立护理质量持续改进的长效机制，不断提高护理工作水平。
具体措施：
1、要进一步落实《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》的要求，切实加强护理管理，规范护理服务，夯实基础护理。
2、建立健全有关规章制度，明确岗位职责。
1)医院、病房有完整的创建计划、目标任务和实施措施，护理人员经注册上岗，规范执业。
2)建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准。
3)建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准，规范临床护理执业行为。
4)建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合。
3、明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，必须履行基础护理职责，规范护理行为，改善护理服务。
4、明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。分级护理的服务内涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评价机制。
（三）加强法律法规和各项规章制度和工作规范的学习。
具体措施：
1、开展《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》等法律法规的学习，让护理人员掌握各项规章制度及法律法规条文。
2、建立健全各项规章制度，严格执行操作规程，不断规范护理工作流程，制定病人安全管理预案。
3、加强质量监控措施管理，加大关键质量控制力度，科室建立质控小组，定期检查制度落实情况和各环节质量管理，把质量问题消灭在萌芽状态，消除和减少隐患的发生。
4、反复强化护士的法律意识，利用晨会和平时业务学习进行法律知识与防范医疗纠纷案例的讲课，用具体案例告知护士，任何一个细小环节的疏忽，都有可能造成无法挽回的损失。定期召开安全分析会，让护理人员结合岗位工作，寻找容易出现错误的环节，尤其对出现的问题，分析原因并制定改进措施。更新管理理念，鼓励护理人员上报安全隐患，并设立隐患自查报告奖励制度，如隐瞒不报，则按相应制度惩罚。
（四）加强护理“三基”“三严”的学习考核。
具体措施：
1、强化理论考试和技术操作考核。
2、鼓励护理人员参加院内外的各种形式的业务学习、培训。
3、制订优惠政策，鼓励护理人员参加成人高等教育以提高护理人员的业务技术及理论知识。
4、采用请进来走出去的办法，加强护理新业务新技术的学习，每二月请上级专家来我院指导讲课，护理人员轮流到上级医院短期培训。
（五）加强护士条例的学习，严格执行医嘱执行制度，坚决杜绝用药与医嘱不符的现象发生。
具体措施：
加大督促检查力度，一旦发现护士用药与医嘱不符，严肃处理。
（六）加强无菌操作规程的培训、无菌物品的管理、做好各种无菌物品的发放使用流程管理及高压锅灭菌监测督促检查工作；做好传染病人的消毒隔离工作，督促做好卫生员的病房终未处理工作。
具体措施：合力分工，加强护理人员的责任心。
（七）加强值班交接班制度。
具体措施：
1、一周一次核心制度的学习。
2、一周一次至少护理人员集体交接班。
3、加大行政查房的检查督促力度。
篇二：护理质控检查及整改措施0护理质控检查及整改措施
篇三：20XX年1月份护理质量检查缺陷分析及整改措施
20XX年1月至20XX年4月份
护理质量检查缺陷分析及整改措施
根据等级医院管理要求，每年必须在全院进行护理质量反馈，今天借全院护士在此相聚之际，我就护理质量单相向全体做一个反馈，今天不讲成绩，只反馈实际监管中发现的问题，以便有针对性的进行整改和提高。下面我就护理安全、基础护理，特、一级护理质量，优质护理，管道护理，病区管理，护理文件书写，职业暴露等八个方面进行反馈
一、护理安全
全年护理严重差错发生率为0；年压疮（可避免的）发生率为0；护理人员自查上报护理缺陷6起。
存在问题：发生患者跌倒、坠床事件2起、病人走失2次。
二、基础护理
抽查63次，抽查198人，其中Ⅰ级护理病人60人，危重病人22人，手术病人130人，住院一周以上的Ⅱ级病人138人。合格195人（合格90分）不合格3人，基础护理质量合格率为97.5%，未达到100%的管理目标。
存在问题
：
1、病人指甲脏、胡须长。
2、输液卡填写不规范，漏项、缺项，输液实际滴数与输液卡填写不符。
3、实际吸氧流量与医嘱不符。
4、部分科室床头卡缺。
三、特、一级护理质量抽查61人次，合格率为100%（合格分90分）。
未发现明显缺陷
四、管道护理查抽80人次，管道在位合格率100%，管道更换合格率100%，管道标识80%；浅静脉留置针护理合格率96%。
存在问题：
1、浅静脉留置针管腔内有血液沉积。
2、留置导尿管上有分泌物。
3、部分标识不清或标识缺。
五、优质护理检查14次，抽查病室48间，调查病人96人，考核护士28人，其中病人满意率为96.5%，护士对等级护理内容的落实到位率为80%。
存在问题：
1、优质护理开展工作呈间断性、未做到持续常态化。
主要表现：在检查前后与平常差别明显，为应付检查而做；
2、没有形成全体护士的共识，护士长叫的多，护士动的少。
3、工作没有亮点，停留在基本的工作模式上。
4、科室部分护理人员没有掌握等级护理内容，使护理措施落实有差距。
六、病区管理检查64次，抽查不同场所（病室、配药室、护士站）共192场次，其中高危药品合格率100%；急救药品、器械、设备齐全实用，完好率100%；消毒隔离合格率100%；床单元合格率80%；病区清洁卫生合格率75%。
存在问题：
1、晨间护理只管病床，不注意病房大环境的管理，病房物品多没有及时引导病人放入厨中床上床下物品多、床头柜上物品多
2、病人衣服乱堆，如
3、查房时间陪护睡病床上。
4、病房使用电饭锅、电热杯。
5、一人使用多床被褥。
七、护理文件书写每季1次，抽查90份，合格率100%（合格分95分）
存在问题：
1、体温单未记录过敏药物。
2、晚间病人病情变化处理措施记录到位，但病情观察记录不到位。
3、病人入院评估书写刻板，未体现按生活指数评估病人的描述。
4、护理记录单使用医学术语不规范。
5、病室的交班报告随意书写。
八、职业暴露护理人员职业暴露20XX年全年是5起，今年1季度就出现了8起，增长过快，应引起护理人员的高度重视，我们在为患者服务的同时，应想尽一切办法保护自己。
针对以上的问题，我们分析问题存在的主要原因为：
1、护士工作责任心不强。
2、工作落实不到位。
3、未严格按操作流程工作。
4、护士长督查力度不够，检查不仔细。
5、健康教育制度落实不到位。
6、护士只注重单项护理工作，忽视病房整体管理。
7、对优质护理工作存在畏难情绪，专业知识欠缺。
8、临床护理人员自我保护措施未落实。
整改措施
1、加强护士责任心，工作认真、仔细。
2、加大基础护理考核力度，同时对病人进行教育，取得病人的配合。
3、常抓教育，强化安全意识，明确各项标识，严格核心制度。
4、加强学习，扩大视野，提高对优质护理的认识水平。
5、勤策勤力，发挥全体护士的创造性和积极性。在完成日常工作的同时，鼓励创新、争取在优质护理工作种做出亮点。
院感工作自查整改措施
一、规范无菌物品的消毒
1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；
2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；
3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）
要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；
二、规范消毒液的使用
内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。
三、严格掌握物品的消毒时间
1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。
2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：
（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；
（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；
（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。
（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。
四、加强重点部门的管理
1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；
2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；
3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。
五、加强职业防护
1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。
2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。
六、加强职业暴露的管理
1、对医务人员进行相关知识的培训；
2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。
七、加强环境卫生及污水污物的管理
1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；
2、防止医疗废物外泄；
3、加强污水余氯的监测。
八、加强手卫生，
篇三：院感每日自查记录及整改
三、严格掌握物品的消毒时间
1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。
2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：
(1)胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；
(2)支气管镜浸泡不少于20分钟；
(3)结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于
45分钟。(4)当日再也不继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要
消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。
四、加强重点部门的管理
1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；
2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；
3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。
五、加强职业防护
1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。
2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。
六、加强职业暴露的管理
1、对医务人员进行相关知识的培训；
2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应
的处理措施。
七、加强环境卫生及污水污物的管理1、进一步规范医疗废物分类、收
集、运送及登记，医疗废物暂存加之“五防”标识(防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷)；
2、防止医疗废物外泄；
3、加强污水余氯的监测。
内科(中)院内感染的自查自纠及整改措施
在院领导的重视和关系下，为进一步提高内科(中)的医院感染管理水
平，依照《医院感染管理办法》、相关法律，法规和检查标准，结合我科实际情
况，我科进行了本科院内感染工作的自查自纠：
我科收治患者绝大部份为老年患者，病情复杂，病种多样，患者方面因素
包括年老体弱，抗生素不规范使用，病人及陪床人员会萃导致隔离艰难；此外
还有医护人员及医院方面因素包括医护人员对手卫生重视不够、病房布局及消
毒设施不够完善等方面。
导致我科可能浮现医院内感染的原因有不少，惟独针对其致病原因采取有
效护理管理对策才干提高质量效果，降低医院内感染率，分析我科院内感染原
因，讨论整改措施如下：
1.根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并
落实到位。规范内科工作流程及管理。
2.组织科内医务人员每月进行院感知识培训学习，并进行考核。巩固医护
人员的医院感染预防与控制意识，提高医务人员手卫生依从性。3．按医院感染
管理科制定的监测计划进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测，符合有关标准要
求。
4.监控小组监督科内医师进行床位医师负责填写住院患者医院感染病例调
查表，实施前瞻性医院感染监测，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本
科室医院感染发病率。
5.合理使用抗菌药物、严格执行医院感染爆发及医药感染突发事件的监
测、上报与控制制度。
6.要求本科医务人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各
项措施。
7.新进人员上岗前接受消毒隔离基本知识培训。
8.保持病房整洁，做好病人，陪客及探索视人员的管理。
9.加强患者健康教育，提高患者对院内感染的认识，做好健康教育工作，积极预防医院感染，通过健康教育可使患者提高自我保健意识，及时掌握医学
知识，队疾病的预防和疾病的康复起着举足轻重的作用。
医院感染是医疗安全工作的重中之重，直接关系着病人和医务工作者的身
体健康和生命安全，同医院的发展息息相关。“清洁在手、感控在心”，做好
院感控制工作，为患者及医护人员的健康与生命，为医院的健康发展作出贡
献。
察病区，中间连接带改建为病人开放场地，集中收治新入院男女病人，住院观
察7-10天，排除感染性疾病后再转住其他病区，以形成缓冲区，切实避免潜伏
期感染源、隐性感染源进入其他病区。(牵头领导：责任科室：参预科室：整改
时限：)(三)进一步健全完善管理制度：根据某某市2022年医政工作要点、卫生部
2022年“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案
中对医院感染管理的相关规定与要求，结合医院院感控制的薄弱环节，进一步
建立完善《门诊筛查制度》、《探视陪伴制度》、《病人开放管理制度》及《陪伴
须知》，明确职工患感染性发热疾病时的工作限制及休假规定，职工、职工家属
患感染性发热疾病不得进入病区治疗等规定，从而尽可能地控制外源性感染
源。(牵头领导：责任科室：整改时限：)(四)落实制度、严格逗硬：要进一步完善院感考核奖惩办法和责任追究办
法，成立院感质量考核小组，细化考核指标，增强办法的可操作性及合理性，院感科每月组织对全院实施院感质量考核，并在每月的院周会上进行质评，逗
硬奖惩措施，交流管理经验，着力形成良好的院感管理长效机制。同时每月根
据各科的环境卫生学及消毒药械监测结果，对发现的问题要认真分析，及时处
理，要求责任科室限期整改到位，对问题严重的科室、限期整改不达标的科室
要坚决惩罚，决不手软。各临床科室、检验室要严格执行无菌技术操作规程及
消毒隔离制度，严格治疗室规范化管理及急救物质管理，每周坚持做一次终末
消毒处理，严格无菌物品与非无菌物品分类放置，所有可重复使用的物品严格
做到高压灭菌，认真做好可致医源性感染的细节护理工作。新增消毒设施的科
室应即将着手建立规范消毒记录。(牵头领导：责任科室：参预科室：整改时
限：)
(五)加强院感监测：严格按照《医院感染管理办法》及卫生部发布的《医
院监测规范》相关要求，扎实开展医院感染管理的日常监测工作。重点是医院
环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、住院病人医院感染监测、重点科室、重
点区域的医院感染监测。月内拟与市疾控中心达成环境卫生学与消毒药械的监
测协议，近期已充实检验人员，编内考调1人，编外已聘1人，作必要的技术
准备及硬件准备后逐步开展各监测项目。(牵头领导：责任科室：整改时限：)(六)加强院感及传染病知识培训力度：针对我院医务人员对医院感染管理
基础理论掌握不够和基本技能缺乏的特点，针对各科工作特点，采取多种形式
的法律法规、规章制度的培训学习。院感管理专职人员保障每年至少一次的省、市院感管理知识培训，以保障知识的更新。保证每年对各院感小组负责人
院内培训达8学时以上，适时选派重点科室院感小组负责人参加省市培训。全
员培训每年达6学时以上，新进人员培训合格后上岗，逐步形成院感培训的长
效机制。同时做好参训人员的签到记录，对无故不参加的个人、参学率不达标
的科室严厉惩罚。(牵头领导：责任部门：具体责任人：参预部门：整改时
限：)
(七)加大硬件设备的投入力度：为原二病区增设通风设施;为各科治疗室及
隔离观察室增添负离子空气消毒机;为各门诊及检查诊室增添紫外线灯、流动水
洗手设施;为各病区增置治疗车、护理车;为化验室增购高压灭菌锅以及微生物
室的必要设备。(牵头领导：责任科室：整改时限：)(八)多措并举保护易感人群：各科严按开放制度，做到每周至少半开放管
理4次，每次时间不少于2小时，病人开放率不少于60%，增加病人户外活动
时间，并将此纳为科室护理目标管理范围，年终考核与奖金挂钩。同时各科成
立康复小组，增加工疗、体疗等康复项目并认真组织实施。伙房要切实为病人
改善住院饮食结构，增强病员营养，增进病人体质。秋冬流感高发季节，为全
体病人及医务人员进行流感疫苗的免疫结种，增强反抗能力。(牵头领导：责任
科室：参预科室整改时限：)(九)加强生物安全:尽快成立生物安全管理委员会,按相关要求落实法定代
表人为第一责任人和相应科室责任人,在显著位置设生物安全标识，对实验室废
物严格无害化处置后再纳入医疗废物处置，并严格按照广市卫发[2022]148号
文件要求进行实验室生物安全备案管理，备齐资料后报相关部门。(牵头领导：
责任科室：整改时限：)(十)完善消毒产品的索证管理：进一步完善消毒产品的进货查验收制度，细化执行环节，明确索证类型，落实责任到人。(牵头领导：责任科室：整改时
限：。)
三、主要保障措施：
(一)加强领导，狠抓落实。各分管理领导要时常过问分管部室的整改落实
情况，对需要多个部室配合整改的，要加强协调，推动落实，确保整改工作取
得实效。
(二)明确责任，细化措施。医院各部门、各科室务必高度重视整改工作，明确整改工作的具体责任、要求和整改期限，严按本方案确定的整改工作分工
安排，细化落实措施，尽快组织协调相关人员落实。
(三)分步实施，扎实整改。凡是具备整改条件的，要即将整改;通过努力能
够解决的，要在限期内整改;受客观条件限制一时解决不了的，要积极创造条
件，采取得力措施逐步解决。
(四)强化督查，定期通报。各分管领导要加强对整改工作的催促检查，对
分管部门的整改工作要跟踪督办。同时，院感管理委员会要不定期组织院感专
项检查，对整改工作成效明显的进行通报表扬，对整改工作措施不力、效果较
差或者影响较大的，进行全院通报批评。
我院承诺将严格按照以上整改落实方案，认真完成各项整改任务，并以此
为契机，扎实推进我院院感管理工作的规范化进程。
6、个别科室器械包、器械清洗不干净。供应室布局不合理，全院
未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。
7、医院未开展多重耐药菌监测。
8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。个别科
室紫外线强度监测未按时进行。
9、污水处理无日常运行监测记录。医疗废物警示标识不全。10、医院传染
病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。整改措施：
1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人
员岗位培训，持证上岗。制定全员培训计划，定期培训，使制度落实到实处。
按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议
2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。
3、积极和市人民医院(二甲医院)展开合作签定协议，定期对医院进行环
境卫生学监测。选派人员学习微生物(已经在地区医院学习
中)。在新医院组建微生物室。
4、开展综合性医院感染监测，要深入每一个临床科室，认真子细采集病人各
种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素，确定病人感染原
因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每
个月反馈到各个科室。
5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手卫
生依从性。
6、各个科室一定要掌握《消毒技术规范》，按规范要求工作。每月对供应
室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。医疗器械集中清洗在新医院组
建中完成。
7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短期内，解决问题，开展
耐药菌监测。
8、院感科加强检查。
9、污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药后浓度监测每
日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次，致病菌监测半年一次。医疗废物警示
标识齐全。
10、传染病报告要按年计划要求，做到每天下科室采集传染病报告卡，完
善各种项目，准时准确网络直报，绝对不能迟报，瞒报，漏报。即将开展传染
病处置演练。
院感科
2022年9月26日篇2：院感工作自查整改措施
清远市新
城医院
院感工作整改措施
一、规范无菌物品的消毒
1.按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；2.规范打包，包
的大小、分量、形状、及外包装符合规定要求；
3.取销浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌(器械少且不耐高温的)要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的。
二、规范消毒液的使用和配制
各类消毒剂浓度必须每日定时更换监测并做好记录，保
证消毒效果。
三、严格掌握空气及物品的消毒灭菌时间
1.2%碱性戊二醛灭菌物品时，浸泡时间为10小时。
2.一次性无菌用物开包必须注明时间、日期、开包人，24小时内使用，否
则重新灭
菌。
3.各类灭菌容器及瓶每周更换2次。
4.1:200氯消净及75%酒精浸泡液物品时，浸泡时间为30分钟。
5.高压灭菌严格掌握排气、压力(121-126℃)、指示卡监测，记录符合标
准、规范。6.治疗区、检查室、抢救室、手术室每日紫外线消毒，时间为30-60分钟，每2月
监测一次，均有记录。
7.每月对各个科室医务人员的手、浸泡液、相应区域空气培养一次，有记
录。
四、加强重点部门的管理
1.规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；
2.注重病区的终末消毒；
3.注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；4.进一步
加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。
五、加强职业防护
1.重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩。2.进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。
六、加强职业暴露的管理
1.对医务人员进行相关知识的培训。
2.如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露情况采取相应处
理措施。
七、加强环境卫生及污水污物的管理
1.进一步规范医疗废物分类、采集、运送及登记，医疗废物暂存加之“五
防”标识
(防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷)；2.防止医疗废物外泄；
3.加强污水余氯的监测。
附件：医院感染管理质量检查标准
医院办公室二○一二年十二月一日
审批：制订：办公室2022年12月1日
医院感染管理质量检查标准篇3：护理、院感整改措施
护理院感整改措施：
1、坚持周一或者周二督查院感、护理。
2、规范使用输液巡视卡
3、化药、配药双签名
4、各种无菌包、无菌物品按效期先后顺序罗列
5、完善护理不良事件报告制度登记
6、全体护理人员掌握六步洗手法操作和针刺伤的应急预案
7、完善护理安全措施，看一下本科室有没有护理安全隐患。如住院病人安
全标识：防滑、防跌倒、防褥疮
8、住院部护士对病人病情了解不全面，健康教育不到位。
9、住院病人要做到“六洁”，即脸、头发、手足、口腔、会阴及床单位清
洁。
10、医用垃圾分类清晰，包装好并注明产生科室、时间。
11、护理核心制度需全面掌握
12、有计划练习护理操作，护理业务学习。
的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。
四、加强重点部门的管理
1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；
2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；
3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。
五、加强职业防护
1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。
2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。
六、加强职业暴露的管理
1、对医务人员进行相关知识的培训；
2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应
的处理措施。
七、加强环境卫生及污水污物的管理
1、进一步规范医疗废物分类、采集、运送及登记，医疗废物暂存加之“五
防”标识(防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷)；
2、防止医疗废物外泄；
3、加强污水余氯的监测。
八、加强手卫生，
篇四：院感每日自查记录及整改
医院感染管理工作自查及整改记录医院感染自查整改记录
根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：
一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：
(一)我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。
我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
(二)加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。
我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找
出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。
加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。
(三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。
(四)护理管理方面
(1)护理管理组织
能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。
(2)护理人力资源管理
每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。
(3)临床护理管理
树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。
(五)、医院感染管理
(1)建立健全了医院感染管理组织
根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，(2)医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实
我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。
(3)加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识
(4)认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。
二、存在问题：
(一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
(三)住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。
2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。
三、整改措施：
(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之
一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，xx年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
(二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。
3、加强病案质量的管理。
要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗。
(三)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
2、院办已制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。
(四)满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。
患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要
医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。
一、规范无菌物品的消毒
1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；
2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；
3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）
要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；
二、规范消毒液的使用
内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。
三、严格掌握物品的消毒时间
1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。
2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：
（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；
（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；
（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。
（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。
四、加强重点部门的管理
1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；
2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；
3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。
五、加强职业防护
1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。
2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。
六、加强职业暴露的管理
1、对医务人员进行相关知识的；
2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。
七、加强环境卫生及污水污物的管理
1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；
2、防止医疗废物外泄；
3、加强污水余氯的监测。
在院领导的重视和关系下，为进一步提高内科（中）的医院感染管理水平，依照《医院感染管理办法》、相关法律，法规和检查标准，结合我科实际情况，我科进行了本科院内感染工作的自查自纠：
我科收治患者绝大部分为老年患者，病情复杂，病种多样，患者方面因素包括年老体弱，抗生素不规范使用，病人及陪床人员聚集导致隔离困难；
此外还有医护人员及医院方面因素包括医护人员对手卫生重视不够、病房布局及消毒设施不够完善等方面。
导致我科可能出现医院内感染的原因有很多，只有针对其致病原因采取有效护理管理对策才能提高质量效果，降低医院内感染率，分析我科院内感染原因，讨论整改措施如下：
1.根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位。规范内科工作流程及管理。?
2.组织科内医务人员每月进行院感培训学习，并进行考核。巩固医护人员的医院感染预防与控制意识，提高医务人员手卫生依从性。?
3．按医院感染管理科制定的监测计划进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测，符合有关标准要求。
4.监控小组监督科内医师进行床位医师负责填写住院患者医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监测，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
5.合理使用抗菌药物、严格执行医院感染爆发及医药感染突发事件的监测、上报与控制制度。?
6.?要求本科医务人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。?
7.?新进人员上岗前接受消毒隔离基本知识培训。
8.保持病房整洁，做好病人，陪客及探索视人员的管理。
9.加强患者健康，提高患者对院内感染的认识，做好健康教育工作，积极预防医院感染，通过健康教育可使患者提高自我保健意识，及时掌握医学知识，队疾病的预防和疾病的康复起着举足轻重的作用。
医院感染是医疗的重中之重，直接关系着病人和医务工的身体健康和生命安全，同医院的发展息息相关。“清洁在手、感控在心”，做好院感控制工作，为患者及医护人员的健康与生命，为医院的健康发展作出贡献。
内容仅供参考
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