下面是小编为大家整理的疫情期间患者、陪护流调筛查,供大家参考。
xx 医院疫情期间 陪护 流调筛查 本人为患者
（姓名）的家属，系
关系。本人已经知晓掌握《xx 医院住院患者探视陪护管理规定》，并承诺一定按照医院规定要求严格执行。本人向医务人员提供的流行病学史及相关疾病情况真是可靠，如有隐瞒，愿意承担相关法律责任。
【陪护或探视家属无以下情况】
（1）发热，体温≥37.3℃；
有 □ 无 □；
（2）14 天内有病例报告社区的旅行史或居住史； 有 □
无 □；
（3）14 天内与新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者有接触史； 有 □ 无 □；
（4）14 天内与来自有病例报告社区发热或有呼吸道症状的患者有接触史； 有 □ 无□；
（5）14 天内与聚集性发病者有接触史（聚集性发病是指在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现 2 例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）； 有 □ 无 □；
（6）14 天内有发热、干咳、显著乏力、腹泻等其他可疑不适症状，身边有多名人员有类似症状； 有 □
无 □；
（7）是进口冷链物品工作人员或 14 天内接触进口冷链物品工作人员； 有 □ 无 □；
（8）是否接种新型冠状病毒疫苗； 是□
否□ ；
（9）其他可疑不适症状。
有 □ 无 □；
【 血透期间做到 】
原则：
非必要不 前往中高风险地区 ， 进入血透室戴好口罩 ， 按规定进行核酸检测 。
固定陪护人员姓名 ：
手机号 ：
家属签名：
2021 年
月
日
xx 医院疫情期间 患者 流调筛查
患者姓名：
，代理人姓名：
，本人向医务人员提供的流行病学史及相关疾病情况真是可靠，如有隐瞒，愿意承担相关法律责任。代理人签名视同患者本人签名。
【 血透患者 无以下情况】
（1）发热，体温≥37.3℃；
有 □，
无 □
（2）14 天内有病例报告社区的旅行史或居住史； 有 □，
无 □
（3）14 天内与新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者有接触史； 有 □ 无 □
（4）14 天内与来自有病例报告社区发热或有呼吸道症状的患者有接触史； 有 □ 无 □
（5）14 天内与聚集性发病者有接触史（聚集性发病是指在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现 2 例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）； 有 □ 无 □
（6）14 天内有发热、干咳、显著乏力、腹泻等其他可疑不适症状，身边有多名人员有类似症状； 有 □ 无 □
（7）是进口冷链物品工作人员或 14 天内接触进口冷链物品工作人员； 有 □ 无 □
（8）是否接种新型冠状病毒疫苗；是 □
否□
（9）其他可疑不适症状。
有 □ 无 □
【 血透期间做到 】
原则：
非必要不 前往中高风险地区 ， 进入血透室戴好口罩 ， 按规定进行核酸检测 。
患者签名：
代理人签名：
2021 年
月
日