下面是小编为大家整理的工伤协议书(协议官方版)（2023年）,供大家参考。
编号：WD-HT-0843
—— 协议书 ——
甲 方：_____________________
乙 方：_____________________
日 期：_____________________
--- 协议系列 文字均可修改 ---
最新工伤协议书(协议官方版)
AGREEMENT DOCUMENT
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企业公民常用合同
第 1 页
最新工伤协议书(协议官方版)
协议人：xxxxx 厂(以下简称甲方)
协议人：xxx(以下简称乙方)
乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗 15 日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计 xxx 元整(小写);
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利; 说明：甲乙双方为明确各自的权利和义务，经友好协商签署协议，在协议期限内按照协议约定或者依照法律规定履行义务，保证权利双方合法权益不受损害，如有需要可以下载修改或直接打印。
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五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。
甲方：乙方：
____年____月____日____年____月____日
甲方：中铁××公司××项目部
乙方(李某配偶)：卢某
丙方(李某儿子)：李-男
丁方(李某女儿)：李-女
戊方(李某父亲)：李-父
己方(李某母亲)：青某
见证单位(见证人)：
甲方雇员李某，于 XX 年 1 月 11 日，在××××施工时因交通事故，抢救无效死亡。经其直系亲属提议，自愿与项目部双方进行协商，解决李某因工伤死亡补偿事宜，并达成如下协议：
一、本协议各方确认如下事实：
1、李某，男，汉族，现年 46 岁，身份证号：。
配偶姓名：卢某，女，壮族，现年 38 岁，身份证号：;两人育有一儿子和一女儿，
儿子姓名：李-男，现年 14 周岁，身份证号：;
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女儿姓名：李-女，现年 16 周岁，身份证号：;
父亲姓名：李-父，现年 75 周岁，身份证号：;
母亲姓名：青某，现年 72 周岁，身份证号：。
2、双方确认李某因交通事故，抢救无效死亡。
二、协议各方经过充分磋商，完全理解并同意按国务院《工伤保险条例》和广西省(区)政府有关工伤补偿标准进行一次性补偿;本协议经各方签字盖章后生效，任何一方均不反悔。
三、李某在事故发生后的住院医疗期间，所有的医疗费用根据医院出具的凭证，由甲方据实承担，共计×××元。
四、根据《中华人民共和国劳动法》和《工伤保险条例》的规定，工亡应当补偿范围包括丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金，分别计算如下：
根据广西省(区)统计局统计数字，广西省(区)XX 年度职工月平均工资为 1288 元整，协议各方同意李某本人的月平均工资也参照本数额确定。
1、丧葬补助金：为 6 个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此，丧葬补助金为 6×1288=7728 元。
2、一次性工亡补助金：为 48 个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此，一次性工亡补助金 61824 元。
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3、甲方在事故处理过程中已支付的尸体冷藏、火化及其他费用××元，应从应当支付的丧葬补助金、一次性工亡补助金中扣除。
4、供养亲属抚恤金：依据《工伤保险条例》和劳动和社会保障部《因工死亡职工供养亲属范围规定》规定，父亲、母亲、儿子、女儿属于李某供养的亲属。依照相关法律规定，各方同意一次性给付，父亲支付 5 年，母亲支付 8 年，儿子支付 4 年，女子支付 2 年。您可以访问第一(www.DiYiFanWen.com)查看更多与本文《工伤协议书范本》相关的文章。
据此，抚恤金分别计算如下：父亲为 5×12×1288×30%=23184元，母亲为 8×12×1288×30%=37094.4 元，儿子为 4×12×1288×30%=18547.2 元。女儿为 2×12×1288×30%=9273.6 元。合计：88099.2 元。
(070213 王*千注：各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。由于本案中有四个被扶养人，所以，每人应按 25%计算是正确的。)
5、以上各项总计 157651.2 元。(大写：壹拾伍万柒仟陆佰伍拾壹元贰角零分元)
五、根据法律规定，上述补偿的款额应当进行合理分配，并直接向相应的直系亲属支付。
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丧葬补助金由承办丧事人取得(系由父母承办);
一次性工亡补助金参照法定继承分配;(070213 王*千注：死亡赔偿金不属于遗产，应根据与死者共同生活关系的远近合理分配。但一般情况下在实践中参照法定继承分配。)
供养亲属抚恤金各自取得。
由于丙方李-男和丁方李-女系未成年人，应由其的母亲卢某(监护人)代行其权利和义务，并且只能为被监护人的利益处理上述款项。
据此，上述补偿款按以下方式分配和领取：
列表--略
六、甲方在本协议签订前已以向戊、己方(即父母)支付了××元。协议签订后，甲方应向其它各方按第五条支付剩余款项。
七、本协议未涉及的其他费用，由本协议各方各自承担。其它无争议。
八、本协议一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、见证方各一份。
本协议签订地点：××××，签订时间：××××。
协议各方签字盖章：
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