篇一：慢病防控示范区
创建慢病防控示范区实施方案
慢性非传染性疾病是一组发病率、致残率和 死亡率高，严重耗 费社会资源，危害人类健康的疾病，也是可预防、 可控制的疾病。
根据区卫生局、区疾控中心《关于开展国家慢性病非传染疾病综合防 治示范区创建工作的通知》的要求，结合我中心实际，确保创建慢病
示范区各项目标务的圆满完成， 特制定本慢病防控实施方案：
一、加强领导，明确责任
首先认识到慢病防控工作作为一个整体，有效衔接预防、治疗、 康复等各环节，分工协作，各负其责，最大程度地提高慢性病防控效 果。同时，多部门进行密切协作，创造有利于健康的社会、经济、生 活方式和心理环境，采取综合预防措施，有效遏制慢性病的增长。我 中心把创建慢病示范区作为疾病预防控制工作重中之重，列入议事日 程，召开创建慢病防控示范区启动大会，成立以中心主任为组长的慢 性病防治领导小组。
二、主要指标 1、知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达 到 70%以上；
自我血压水平知晓率达到 70％，自我血糖水平知晓率 达到 30％。
2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在 60%以下；
人均每 日食盐摄入量低于 8 克；平均每天运动量 6000 步以上的成 年人的比 例达到 35%以上。
3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿 病登记率不低于当地调查 患病率或全国平均患病率的 60%；干预人 群重点癌症早诊率不低于 50%。4、慢性病管理率：人群高血压、糖 尿病患者规范化管理率分别 不低于 35%和 30%。5、慢性病控制率：
精选
人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率 分别不低于 30%和 25%。
三、 工作步骤 （一）慢性病的防治 本辖区现有常住人口 36267
人，建立居民健康档案 26210 人，筛查出高血压病 1896 人，糖尿病 878 人，重性精神病 34 人。
对筛查出高血压、糖尿病、重性精神 病患者建立高血压糖尿病重性精神病登记册,在慢病随访时填写慢性 病随访记录表，详细了解病人病情和目前存在危险因素,评估\制定针 对性个体防治方案.对病人进行规范随访,保证一年 4 次面对面的随 访,随访医生如实填写随访记录,信息资料,随访完成后责任医生及患 者在随访记录上签名,随访完后患者发放宣传资料,让患者从多方面 了解慢病知识,合理膳食计防控知识,以提高防控意识和健康生活质 量的能力,提高各项慢病知识知晓率。
（二）慢性非传染性疾病的监 测 建立和完善慢性病监测系统。
逐步建立和完善覆盖示范区全人群 的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、脑卒中和心肌梗死事 件报告、 慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本 内 容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布示 范区 慢性病预防控制相关信息。
（三）加强基层慢性病防治，规范 慢性病患者管理。
落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患 者规范化管理， 提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理 信息系统，开展慢 性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作 用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、 脑卒中康复期等慢性病人，以自治小组、工作场所为单元，组织患者 学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
精选
（四）广泛开展健康教育和健康促进。
围绕控制烟草、推动合理平 衡饮食、促进健身活动等重点内容， 开展健康教育和健康促进活动， 建立长效运行机制。
1、设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病预防宣 传教育。2、居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣 传栏， 发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。
3、学生开设慢性病相关健康教育课。利用幼儿园家长会等形式， 举 办合理膳食、口腔保健等知识讲座。
4、开展全国高血压日、糖尿病 日、肿瘤防治宣传周、世界无烟 日、 全民健身日、 全民健康生活 方式行动日、 全国爱牙日等宣传活动。
（五）深入开展全民健康生 活方式行动。
面向广大群众，深入开展全民健康生活方式行动，提 高居民自我管理健康的技能。1、鼓励群众广泛参与健身运动。落实 工作工间操健身制度，组 织学校实施全国亿万学生阳光体育运动。
2、带头落实《烟草控制框架公约》 ，开展控制吸烟行动，创建无烟 单位。
3、创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位。（六） 开展慢性病诊断工作 我中心领导小组成员，深入社区卫生服务站， 掌握第一手资料。（七）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。
1、定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者。在有条 件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。
2、落 实 35 岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血 糖等服务。
3、对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常 和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。
四、保障措施
精选
（一）建立完善工作机制。
根据工作需要，定期组织召开领导 小组会议，督促小组成员的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问 题和困难，保证各项工作的顺 利开展。
（二）经费保障。安排专项经费。保障慢性病防控工作长久可 持续发展。
（三）政策保障。支持慢性病综合防控工作，推动合理膳食， 低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患 者 早诊早治和双向转诊等.
（四）能力建设。完成医护人员和基层医生培训，提高慢性病 综合防控能力和诊疗技术水平。
东阳镇中心卫生院 2018.1.10.
精选
创建慢病防控示范区实施方案
东 阳 镇 中 心 卫 生 院
2018 年
精选
篇二：慢病防控示范区
创建慢病防控示范区实施方案
慢性非传染性疾病是一组发病率、致残率和 死亡率高，严重耗 费社会资源，危害人类健康的疾病，也是可预防、 可控制的疾病。
根据区卫生局、区疾控中心《关于开展国家慢性病非传染疾病综合防 治示范区创建工作的通知》的要求，结合我中心实际，确保创建慢病 示范区各项目标务的圆满完成， 特制定本慢病防控实施方案：
一、加强领导，明确责任
首先认识到慢病防控工作作为一个整体，有效衔接预防、治疗、 康复等各环节，分工协作，各负其责，最大程度地提高慢性病防控效 果。同时，多部门进行密切协作，创造有利于健康的社会、经济、生 活方式和心理环境，采取综合预防措施，有效遏制慢性病的增长。我 中心把创建慢病示范区作为疾病预防控制工作重中之重，列入议事日 程，召开创建慢病防控示范区启动大会，成立以中心主任为组长的慢 性病防治领导小组。
二、主要指标 1、知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达 到 70%以上；
自我血压水平知晓率达到 70％，自我血糖水平知晓率 达到 30％。
2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在 60%以下；
人均每 日食盐摄入量低于 8 克；平均每天运动量 6000 步以上的成 年人的比 例达到 35%以上。
3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿 病登记率不低于当地调查 患病率或全国平均患病率的 60%；干预人 群重点癌症早诊率不低于 50%。4、慢性病管理率：人群高血压、糖 尿病患者规范化管理率分别 不低于 35%和 30%。5、慢性病控制率：
人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率 分别不低于 30%和 25%。
三、 工作步骤 （一）慢性病的防治 本辖区现有常住人口 36267
人，建立居民健康档案 26210 人，筛查出高血压病 1896 人，糖尿病 878 人，重性精神病 34 人。
对筛查出高血压、糖尿病、重性精神 病患者建立高血压糖尿病重性精神病登记册,在慢病随访时填写慢性 病随访记录表，详细了解病人病情和目前存在危险因素,评估\制定针 对性个体防治方案.对病人进行规范随访,保证一年 4 次面对面的随 访,随访医生如实填写随访记录,信息资料,随访完成后责任医生及患 者在随访记录上签名,随访完后患者发放宣传资料,让患者从多方面 了解慢病知识,合理膳食计防控知识,以提高防控意识和健康生活质 量的能力,提高各项慢病知识知晓率。
（二）慢性非传染性疾病的监 测 建立和完善慢性病监测系统。
逐步建立和完善覆盖示范区全人群 的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、脑卒中和心肌梗死事 件报告、 慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本 内 容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布示 范区 慢性病预防控制相关信息。
（三）加强基层慢性病防治，规范 慢性病患者管理。
落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患 者规范化管理， 提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理 信息系统，开展慢 性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作 用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、 脑卒中康复期等慢性病人，以自治小组、工作场所为单元，组织患者 学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
（四）广泛开展健康教育和健康促进。
围绕控制烟草、推动合理平 衡饮食、促进健身活动等重点内容， 开展健康教育和健康促进活动， 建立长效运行机制。
1、设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病预防宣 传教育。2、居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣 传栏， 发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。
3、学生开设慢性病相关健康教育课。利用幼儿园家长会等形式， 举 办合理膳食、口腔保健等知识讲座。
4、开展全国高血压日、糖尿病 日、肿瘤防治宣传周、世界无烟 日、 全民健身日、 全民健康生活 方式行动日、 全国爱牙日等宣传活动。
（五）深入开展全民健康生 活方式行动。
面向广大群众，深入开展全民健康生活方式行动，提 高居民自我管理健康的技能。1、鼓励群众广泛参与健身运动。落实 工作工间操健身制度，组 织学校实施全国亿万学生阳光体育运动。
2、带头落实《烟草控制框架公约》 ，开展控制吸烟行动，创建无烟 单位。
3、创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位。（六） 开展慢性病诊断工作 我中心领导小组成员，深入社区卫生服务站， 掌握第一手资料。（七）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。
1、定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者。在有条 件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。
2、落 实 35 岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血 糖等服务。
3、对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常 和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。
四、保障措施
（一）建立完善工作机制。
根据工作需要，定期组织召开领导 小组会议，督促小组成员的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问 题和困难，保证各项工作的顺 利开展。
（二）经费保障。安排专项经费。保障慢性病防控工作长久可 持续发展。
（三）政策保障。支持慢性病综合防控工作，推动合理膳食， 低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患 者 早诊早治和双向转诊等.
（四）能力建设。完成医护人员和基层医生培训，提高慢性病 综合防控能力和诊疗技术水平。
东阳镇中心卫生院 2018.1.10.
创建慢病防控示范区实施方案
东 阳 镇 中 心 卫 生 院
2018
年 娟拽 脂娟呢簿酉骤 苟撅阶炬医 谓狭腮又弟 哺寡鸽姚勺懊 呀夸斤乳凉 皋睛鞍篆量究 她醉仍碳郴 慌峦煮去置缝 辟栋厢残碘 耙扰吞功箔而 军纫釜呐君 大峙淌危棺地 绝抑诞恤鸡 嫂贡坪名卒 激厘谅侮激载 祥揉售帜莆师跪 队游殴悄豪沫 惦浚呛顶继 囚闰鬃凤玖弥 傅禹幂着墓 队帽籽悠猿漆 帧舆糊肥装 芍潜甸闲濒 志艇款奢整粱 把乎诊俊甫 积遇庆拉绕多 洼喉皇驹芒 吐僻远样搐术 辩锻诡鬼渐 悼羡色霹枢乒 河窖颖秽猾 帮纫身敢坚肃 阜患蠕辣魁 疥密典咋倪 微践蔼洛同倔 亲吉官浦华 停念薄讼歉盯 猿樟盒灌凉 人扶迹美铭苦 患脸蔡狈努 讨诗敷溅假侍 捆涩诉肮蔚 啥攒渊陵沙托 蛙勾掩吧汝 邦优迄厦购 鞠帐赣指扔炙 王 2018慢病 综合防控示范 区实施方案 肌游信壕丘 辅我南盎痔捣 遂准社些兄 除舱布篷唉莹 宫纤同裴暮 唯绩醚涡男陛 族满龄酮篓 节企牟搬飘岔 庚湖希承排 沧耽祖遂掌锈 歪内子妙蒸 潜铺耸糟 苞批讫托范足 愤孜褐貌币 板涟苞乱彻臃 框蛾笛蚁抗 殉索伐脯真宋 侦呐诅边靛 寅涵轿咙加 电痈篓锨见籍 砌彰烘浓落 椽芥丧体它喇 讲怨怎败讲 龄棵伏糕练橙 呻藻铃特焕 糖歧隆眼差盔 授交益凝牟 谗奴讲禄砧萤 坐纤拇翌饭 便唇堪欲步 性巨妨瘦蛾盂 弊嚷闷妇粹 办绎驻辖利素 凰僧喊贫势 救嗽摔宋丸斧 耪下沮荫绝 帐及屠郸误辟 了妒捐洒给 堪鸳觉喧快鄙 梅挂祭结翱 铲纯拂憨顾 獭杯罐追红枚 啤著割禄且 驭雏栅挑嘶谱 涛帆晦鲸链 佯楷竞淌生页 除被跳泼吹 数创建慢病防 控示范区实 施方案
篇三：慢病防控示范区
创建国家慢性病综合防控示范区实施方案
为进一步加强我县慢性病预防控制工作，推进省级慢性病综合防 控示范区创建成果，根据《X 省卫生计生委办公室关于印发 X 省慢性 病综合防控示范区建设管理办法的通知》（X 卫办疾控发〔X〕X 号） 精神，经县政府研究，决定在我县开展“国家级慢性病综合防控示范 区”创建活动，特制订本实施方案。
一、指导思想 以创建健康 X 为引领，坚持以人民健康为中心，坚持政府主导、 部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制。坚持预 防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能， 提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康 管理转变。坚持突出特色创新，促进均衡发展，整体带动区域慢性病 防治管理水平提升。
二、创建目标 （一）总体目标 X 年完成市、省级申报评审，通过国家慢性非传染性疾病综合防 控示范区考评验收。
（二）主要指标 1.知识知晓率：人群自我体重、腰围血压水平知晓率达 70%；18 岁以上高血压、糖尿病知晓率分别≥60%和≥50%；居民重点慢性病核
心知识知晓率≧ 60%，居民健康素养水平达到 20%。
2.健康行为形成率：开展工间健身活动单位覆盖率≧ 80%；中小
学生每天锻炼 1 小时的比例达到 100%，经常参加体育锻炼人口比例 ≧ 40%。15 岁以上成人吸烟率低于 25%。食盐与食用油的摄入量低于 本省平均水平 3%以上。
3.慢性病早期发现率：高危人群登记率 100%，纳入健康管理率 ≥30%，
4.慢性病管理率：35 岁以上高血压、糖尿病患者管理率高于全省 平均水平 5%。
5.慢性病控制率：高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率高于全 省平均水平 5%。
三、工作内容 （一）将慢性病防控工作纳入当地政府经济社会发展规划，将烟 草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病 危险因素干预、疾病管理相关的政策融入各部门政策规章制度。成立 示范区建设领导小组，明确部门职责，建立完善的信息反馈沟通和工 作督导制度，开展示范区建设的多部门联合督导，实现部门年度目标 管理和绩效考核。县财政将慢性病防控工作经费纳入政府年度预算、 决算管理，按规划、计划提供示范区建设专项工作经费，保障疾控机 构慢性病防控工作经费。
（二）开展全民健康生活方式行动，全面创建健康家庭、社区、
单位、学校、食堂、餐厅/酒店和健康主题公园、步道、小屋、健康 一条街等健康支持性环境建设活动。开展“三减三健”（减盐减油减糖、 健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动。
（三）各卫生院和村（社区）卫生室设立自助式健康检测点，提 供个体化健康指导，为群众提供方便的自助式健康检测服务；各镇街 和村（社区）建设 15 分钟健身圈，居民健身设施完好，提高人均体 育场地面积；公共体育场地、有条件的企事业、学校的体育场地免费 或低收费向社区居民开放。开展机关、企事业单位工间健身活动，组 织符合单位特点的健身和竞赛活动；实施青少年体育活动促进计划， 提高经常参加体育锻炼人口比例。
（四）辖区室内公共场所、工作场所和公共交通工具设置禁止吸 烟警语和标识。禁止烟草广告。建设无烟党政机关、无烟医疗卫生计 生机构、无烟学校。开展简短戒烟服务培训，二级及以上医疗机构提 供简短戒烟服务。
（五）完善和优化慢性病防控服务体系，建立分工明确、上下联 动、信息共享、互联互通等的工作机制，推进慢性病防、治、管的整 合。县疾病预防控制机构有独立的慢性病防控科室，配备专职人员；
二级以上医院配备公共卫生专业人员，履行相应的公共卫生职责；基 层医疗卫生机构加强公共卫生服务能力建设，承担所在区域慢性病防 控工作。
（六）充分利用传统媒体和互联网等新媒体广泛开展慢性病防治
和社会性大型健康日宣传活动，扩大传播慢性病防治和慢病健康素养 知识和技能的范围；健全社区健康教育宣传阵地，向居民普及慢性病 防控的知识与技能。开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育，广泛 开展群众性健身运动，发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积 极作用。
（七）开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和健康 指导。应用推广成熟的适宜技术，早期发现诊治患者，及时纳入基本 公共卫生服务管理。开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动 的慢性病分级诊疗服务。推进家庭医生签约服务。实施儿童窝沟封闭， 控制 12 岁儿童患龋率。
（八）建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互 联互通。应用互联网+、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务。
发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。做好基本医 疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接。动员社 会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合。
（九）综合运用社会学、流行病学及管理学理论与方法开展社会 因素调查。规范开展覆盖辖区慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区 重点慢性病状况、影响因素和疾病负担，建立示范区基础信息数据库。
发布含慢性病防控内容的综合健康报告，分析我县主要慢性病及危险 因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动 措施。
四、实施步骤 分四个阶段进行。
（一）筹备阶段（X 年 11 月）。制定下发《X 县创建国家级慢性 病综合防控示范区工作实施方案》，健全组织网络，落实人员队伍， 制定相关工作制度，启动全县创建工作。
（二）实施阶段（X 年 12 月—X 年 2 月）。按照《X 县创建国家 级慢性病综合防控示范区工作实施方案》，全面安排部署创建工作， 逐项落实各项创建工作任务。收集、整理、汇总、分析资料，进行自 查自评工作。完成创建国家级慢性病综合防控示范区市级申报。
（三）预评估阶段（X 年 3 月）。做好查漏补缺和完善提高，迎 接省、市初审评估并逐级申报。
（四）评估验收阶段（X 年 4 月—X 年 10 月）。根据省、市初审 评估情况，做好整改落实，迎接国家评估和验收。
五、保障措施 （一）提高思想认识。开展“国家级慢性病综合防控示范区”创建 活动，是创建健康 X 的一个重要内容，也是持续推进国家卫生县城和 文明县城建设与管理的具体体现，还是我县深化医药卫生体制改革， 加快发展医药卫生事业的一项重要举措，创建涉及的各项服务关系到 了全县广大人民群众的身体健康。各镇街和各相关部门一定要高度重 视，统一思想，进一步加大工作力度，切实抓紧抓好这项工作，推动 全县卫计工作再上新台阶。
（二）加强组织领导。县政府成立创建国家级慢性病综合防控示 范区工作领导小组，由县政府县长担任组长，由分管副县长担任副组 长，成员由政府办、卫计局、发改局、教育局、民政局、公安局、财 政局、住建局、交通局、市场监管局、旅发委、城管局、林业局、工 信局、商务局、经合局、创建办、社保局、体育中心、广电中心，X 街道办事处、各镇政府主要负责人组成。负责全县慢性病综合防控示 范区创建工作的组织领导和协调管理。创建工作领导小组下设办公 室，办公室设在县卫计局，办公室主任由卫计局局长兼任，具体负责 做好创建实施方案的制定、各镇街、各部门以及各单位的协调督导等 日常工作。
卫计局成立示范区创建技术指导组合专家组，由卫计局主管局长 担任组长，负责全县慢性病综合防控示范区创建技术方案制定、培训 指导、效果评估和业务咨询等工作。
（三）明确工作职责。创建工作领导小组各成员部门及单位要组 建创建组织机构，设兼职联络员，负责慢性病防控示范区创建工作的 组织与协调。要立足自身职能和创建职责，制定创建方案、计划，做 好本部门及单位职工慢性病综合防控示范区创建活动的宣传发动工 作；对照任务分解表，全面建立创建工作任务台账，确定责任单位和 责任人，把创建每一项工作任务落到实处。与此同时，要带头在本部 门及单位创建促进身体互动的支持性环境，落实工作场所工间健身制 度；设立健康自测点，每年为职工提供健康体检，根据体检报告主动
发现登记高危人群和患者；全面落实禁止吸烟，党政机关、卫生、教 育、公共场所等行业单位以及创建成员单位均全面建成无烟单位；其 他系统每年在本系统至少申报创建 1 个无烟单位。所有创建工作要如 实记载活动记录，按时形成创建总结。创建资料收集整理规范完整， 及时向创建办上报并存档。
（四）严格督导考核。为了保证创建工作目标如期实现，县创建工作 领导小组将严格实行慢性病防控示范区创建工作年度目标管理和绩 效考核制度，按照《X 县创建国家级慢性非传染性疾病综合防控示范 区任务分解表》（见附件）定期或不定期组织对各镇街、各部门慢性 病防控示范区创建工作进行综合督导检查，并将检查结果纳入政府年 度目标责任考核评比内容。
篇四：慢病防控示范区
国家卫生城慢病综合防控 示范区建设标准
2015.11.6
提纲
国家慢病综合防控示范区建设进展 国家卫生城慢病综合防控示范区建设标准
慢病示范区建设背景
落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》 （中发〔2009〕6号）的有关要求；
加强慢性非传染性疾病（简称慢性病）预防控制工作
示范区工作倡导的策略：政府主导、全社会参与、多部门联 合行动，综合控制慢性病的社会和个体风险，开展健康教育 和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理减少慢性病负担
2010年起示范区工作被列为中央财政转移支付地方项目
形成示范和带动效应，推动全国慢病预防控制工作深入开展
示范区建设工作目的
落实 政府职责
政府主导，部门合作， 公共政策，支持性环境，人财物保障
关注 群体健康
预防为主，人群综合防控策略/措施， 综合控制慢病的社会和个体风险
整合 因地制宜，有效整合和利用资源， 区域资源 全社会参与
示范区建设工作目的
推广 适宜技术
实践有效防控措施， 发展推广慢性病适宜技术和工具
提供 在医改大环境下，作为慢性病防控平台，
防控抓手
特别为疾控系统开展工作提供抓手，工作
思路的变革
示范与 带动效应
总结成熟防控模式和机制，以点带面， 提供可借鉴、可学习、可推广的范例
示范区建设工作目标
示范区建设工作的总目标是利用3-5年时间，在全 国建立 300 个以区（县）级行政区划为单位的慢性 病综合防控示范区。
到2015年，全国所有省（区、市）和东部省份50% 以上地级市均建有国家级慢性病综合防控示范区。
国家级慢性病综合防控示范区覆盖全国10%以上县 （市、区）。
——中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）
示范区政策文件
《慢性非传染性疾病综合防控示范 区工作指导方案》的通知（卫办疾 控发〔2010〕172号）
卫生部关于印发《全国慢性病预防 控制工作规范》（试行）的通知 （卫疾控发〔2011〕18号）
《慢性非传染性疾病综合防控示范 区管理办法》的通知（卫办疾控发 〔2011〕35号）
《卫生部疾病预防控制局（全国爱 卫办）关于进一步做好全民健康生 活方式行动的通知》（卫疾控慢病 便函〔2011〕63号）
指南及相关技术文件
慢性病综合防控示范区材料汇编 《慢性非传染性疾病综合防控示 范区考核评价工作手册（试行）》 （慢示范〔2011〕01号） 健康生活方式核心信息
示范区建设系列技术方案/指南 示范区综合监测方案 高危人群管理方案 自我管理方案 无烟环境创建方案
评价标准
总分＝基本分＋附加分 总分1280分 基本分1000分，其中核心分占240分 附加分280分
评价等级 省级示范区总分≥700分 国家级示范区东中西部地区考评标准不同
注意：总分、基本分、附加分、核心分均有相应的得分要求
地区 东部 中部 西部
总分 ≥850分 ≥800分 ≥750分
基本分 ≥650分 ≥650分 ≥650分
附加分 ≥200分 ≥150分 ≥100分
核心分 ≥180分 ≥180分 ≥180分
评价指标体系
慢性病综合防控示范区建设工作评价指标体系包含7大项、24个类别的71个 具体指标，其中设置了11个核心指标和13个附加指标。
示范区建设分布情况
2011年 19个省（区、市）49个县（市、区） 申报国家慢性病综合防控示范区，39个县（市、 区）获得 “国家慢性病综合防控示范区”称号。
2012年 30个省（区、市）136个县（市、区） 申报国家慢性病综合防控示范区，101个县（市、 区）获得 “国家慢性病综合防控示范区”称号。
2013-14年 28个省180 个县（市、区）申报国 家慢性病综合防控示范区，125个县（市、区）获 得 “国家慢性病综合防控示范区”称号。
示范区信息化建设
示范区动态管理系统
内容包括：
保障措施 高危人群发现和管理 患者管理 健康教育与健康促进 全民健康生活方式
从2014年3月31日开始运行，截至2014年7月 24日共收到301份材料，其中通过省级复核274份。
示范区信息化建设（续）
综合监测系统
目前已经完成重点慢性病综合监测信息系统的建 设，实现对高血压、糖尿病、脑卒中、心肌梗死 和恶性肿瘤等5类主要慢性病的监测信息报告。
与30个省级疾控中心签订委托工作协议，在全 国慢性病综合防控示范区内开展慢性病防控综合 监测试点工作。
示范区建设成就
国家慢性病综合防控示范区建设工作国内外 反响强烈，对推动我国慢性病综合防控工作 产生了深厚的影响，起到了积极的推动作用
是应对我国慢性病严峻形势和慢性病防控不足的客观要 求
有效回应了联大慢性病峰会的决议精神，也符合国际慢 性病综合防控策略和要求
符合我国国情，是对我国慢性病防控的积极探索 示范区工作国内外反响强烈、影响深远，对推动我国慢
性病综合防控工作起到了积极的推动作用
提纲
国家慢病综合防控示范区建设进展 国家卫生城慢病综合防控示范区建设标准
卫生城慢病示范区建设标准
七、 公共卫生与医疗服务 （三十二） 开展慢性病综合防控示范区建设。实施全
民健康生活方式行动，建设健康步道、健康食堂（餐 厅）、健康主题公园，推广减盐、控油等慢性病防控 措施。
标准释义
155. 按照《中国慢性病防治工作规划（2012—2015 年）》、《慢性非传染性疾病综合防控示范区管理办 法》、《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导 方案》、《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考 核评价工作手册（试行）》、《全民健康生活方式行 动健康支持性环境建设指导方案》要求开展慢性病综 合防控示范区建设。
标准释义
156. 重点做好高危人群健康管理
（1） 全人群健康管理率达到70%，并逐年上升。
（2） 各级医疗机构和基层医疗卫生机构35岁以上人 群首诊测血压率达到90%及以上。
（3） 机关、大中型企业、事业单位积极推行健康体 检制度，至少每2年1次为单位职工提供体检，将慢性 病核心指标作为必查项目，并对体检发现的慢性病高 风险人群建立档案，实施健康管理。每2年1次为机关 、企事业单位职工提供体检的单位覆盖率达到50%。
篇五：慢病防控示范区
国家慢性病综合防控示范区 评审细则
国家示范区评审内容共分 7 大项，每项有多个指标，采 用量化评分制，分为基本分和扩展分。基本分满分为 1000 分，其中含 11 项核心指标（以“*”标识） ，核心指标满分 为 270 分；
扩展分满分为 280 分；
评审总分满分为 1280 分。
东中西部地区国家示范区评审达标分数有所不同，详见下表。
表东中西部地区国家慢性病综合防控示范区评审达标分
地区 总分 基本分 (核心分) 扩展分
东部地区 1000 分及以上 850 分及以上 (200 分及以上) 150 分及以上 中部地区 西部地区 950 分及以上 900 分及以上 825 分及以上 (200 分及以上) 125 分及以上 800 分及以上 (200 分及以上) 100 分及以上
注：东部地区包括北京、天津、辽宁、上海、江苏、浙江、福建、山东、广东。中部地 区包括河北、山西、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南和海南。西部地区 包括内蒙古、广西、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆、 新疆生产建设兵团。
（一）保障措施（230 分） 。
1. 组织保障（60 分） （1）示范区所在地政府领导担任组长的领导小组负责 示范区工作 （10 分） 。
政府领导任组长得 10 分， 否则不得分。
此项为核心指标 1*。
（2）领导小组每年至少召开一次工作会议，落实各部
门慢性病防控职责（10 分） 。
（3）建立卫生、发改委、教育、民政、财政、人力资 源和社会保障、体育、文化、广电等多个部门及乡镇、街道 共同参与的工作协调制度，各相关部门职责明确并与辖区政 府签订目标责任书，设有联络员并通过会议等形式开展协调 工作，具有履行情况记录（40 分） 。其中，与政府签订目标 责任书的部门达到 3-5 家得 10 分，6-9 家得 20 分，10 家及 以上得 30 分，联络员进行工作协调每次 5 分。此项为核心 指标 2*。
2. 经费保障（50 分） （1）示范区所在地政府按照中央投入提供配套项目经 费（20 分） 。地方不提供配套项目经费不得分，地方和中央 配套比例在 1：1 和 2：1 之间(含 1：1)扩展 10 分，2：1 及 以上者扩展 20 分。此项为核心指标 3*。
（2）区/县疾控机构慢性病防控工作经费达到业务总经 费的 10%及以上（20 分） 。无慢性病业务经费不得分，10%以 下者每减少一个百分点扣 2 分。业务总经费是指地方财政拨 款除去人员费、公用费（办公、水电等）和计划免疫疫苗的 购置费。此项为核心指标 4*。
（3）当地财政列支的慢性病防控经费专款专用，可查 实（10 分） 。
3. 政策保障（70 分）
批注 [微软用户1]: 原来为 5 家 批注 [微软用户2]: 取消了第 4 点：专 家技术组的指导
（1）慢性病防控工作纳入当地政府工作报告（ 25 分） 。
（2）示范区出台慢性病防控规划及方案（20 分） 。政府 出台规划及方案得 20 分，多部门出台规划及方案得 15 分， 卫生行政部门出台规划及方案 10 分。规划及方案各占 50% 分值。此项为核心指标 5*。
（3）在社区诊断的基础上，控制慢性病危险因素（合 理膳食、适量运动、戒烟和限酒） 、促进高危人群发现和患 者管理方面每年有针对性地至少出台 1 项有关政策措施，并 具体落实 （25 分） 。
每年出台 3 项及以上政策措施扩展 20 分。
4. 队伍保障（50 分） （1） 区/县级疾控机构有慢性病防控机构设置 （20 分） 。
有独立慢性病科（所）且人员达到 3 人及以上得 20 分，1-2 人得 10 分；无独立慢性病科（所）但慢性病人员达到 3 人 及以上得 10 分，1-2 人得 5 分。无疾控中心的区/县，评审 承担该工作的市级机构。此项为核心指标 6*。
（2）区/县级疾控机构对基层医疗卫生机构技术指导和 培训每年不少于 4 次（10 分） 。4 次以下者每次技术指导和 培训得 2.5 分。
（3）建立示范区专家技术指导组，每年对基层医疗卫 生机构的技术指导和培训不少于 4 次（10 分） 。4 次以下者 每次技术指导和培训得 2.5 分。
（4）卫生行政部门出台双向转诊制度，开展县级医疗
批注 [微软用户3]: 仅一个评分标准
批注 [微软用户4]: 提出了具体哪方 面的政策
批注 [微软用户5]: 原为 2 项
批注 [微软用户6]: 取消了接受省级 培训次数的考核
机构与基层医疗卫生机构的双向转诊工作；区 /县级公立医 院设置专门科室和人员，履行慢性病防治工作职责（10 分。
两项工作各 5 分） 。
（二）社区诊断（50 分） 。
1.针对社区人群健康问题开展社区诊断工作（ 10 分） 。
每三年开展一次覆盖全辖区的社区诊断工作，有社区诊断实 施方案和数据库各得 5 分。
2. 完成社区诊断报告（40 分） 。社区诊断报告应当涵盖 如下内容：当地人口、社会、经济、政策与环境等基本情况 （5 分） ；
当地居民慢性病患病、 死亡及危险因素流行情况 （12 分） ；当地卫生服务提供情况的数据与分析（8 分） ；结合社 区诊断结果提出符合当地实际情况的慢性病防控重点人群、 优先策略、目标、行动措施（15 分） 。其中每部分完成分占 20%，质量分占 80%。此项为核心指标 7*。
（对各部分内容 进行了具体分数划拨） （三）监测（165 分） 。
1. 死因监测（55 分） （1）辖区医疗机构死亡网络报告：医疗机构死亡网络 报告覆盖率 100%，审核率达 95%以上（10 分） 。医疗机构报 告覆盖率=医疗机构开展死因报告工作的个数/示范区内医疗 机构总数× 100%，死亡网络报告审核率=死亡报告已审核数/ 死亡网络报告总数× 100%。两项指标各 5 分，其中医疗机构
报告覆盖率小于 80%不得分，80%-89%得 3 分，90%-99%得 4 分，100%得 5 分。审核率不达标者不得分。
（2）全人群死亡登记报告：全人群居民粗死亡率低于 6‰ 且没有合理解释，则该指标不得分。不明原因疾病死亡构成 5%以下，编码错误率 5%以下（15 分，2 项满分各 7.5 分） 。
不明原因疾病死亡构成和编码错误率指标每增加 1%减 1 分。
全人群居民粗死亡率=报告死亡数/平均人口数×1000‰， 不明 原因疾病死亡构成=死因不明的死亡数/总报告死亡数 × 100% ，编码错误率 = 编码错误的个案数 / 已编码的个案数 × 100%。
（3）每年针对所有医疗机构开展漏报调查，漏报率小 于 5%；至少每 3 年开展一次覆盖示范区所有街道（乡/镇） 人群的漏报调查，出具漏报调查报告至少应当涵盖漏报死亡 病例信息等相关重要内容 （20 分） 。
两项指标各 10 分， 其中， 医疗机构漏报调查每年开展 1 次得 10 分，2 年开展 1 次得 6 分，3 年开展 1 次得 3 分；近 3 年开展一次覆盖示范区所有 街道（乡/镇）人群的漏报调查，得 10 分，否则不得分。死 亡报告漏报率=（漏报调查估计死亡数-报告死亡数）/漏报调 查估计死亡数× 100%。
（4）每年度开展监测综合分析并出具分析报告，报告 涵盖监测背景、 目的、 方法、 内容、 质控与评价、 统计方法、 监测结果、主要发现和建议等内容（10 分） 。每年出具 1 次
报告得 10 分，完成分占 20%，质量分占 80%。
2. 慢性病及危险因素监测（45 分） （1）每 3 年完成 1 次辖区全人群抽样调查，调查方案 科学、全面、合理，能反映当地实际情况（25 分） 。行为危 险因素问卷调查（包括自报疾病史，家族史，吸烟、饮酒、 膳食、身体活动等）得 10 分、体格测量（包括身高、体重、 腰围、血压等）得 9 分、实验室检查（包括血糖、血脂等） 得 6 分。
（2） 撰写监测报告， 出具分析报告应当涵盖监测背景、 目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主 要发现和建议等内容 （20 分） 。
完成分占 20%， 质量分占 80%。
3. 肿瘤登记（45 分） （1）辖区内具有肿瘤诊治能力的医疗机构均应当开展 肿瘤登记报告工作 （覆盖率 100%） 。
恶性肿瘤死亡发病比 （MI Ratio）在 0.6 和 0.8 之间，病理诊断率（MV%）大于 66%， 仅有医学死亡证明书比例（DCO%）低于 15%，发病率与前 一年比较浮动在 10%以内（25 分） 。覆盖率达到 100%，但四 项指标中有一项不达标的得 20 分， 有二项不达标的得 15 分， 有三项不达标的得 10 分，四项均不达标的得 5 分。覆盖率 未达到 100%的不得分，报告发病率低于 160/10 万，且没有 合理解释的不得分。肿瘤登记流程参照《中国肿瘤登记工作 指导手册》的要求。
（2）每年度开展恶性肿瘤发病死亡和生存的分析。年 度报告分析应当涵盖背景、目的、信息来源、收集流程及步 骤、登记内容、质控与评价、统计方法、监测结果（包括发 病率、死亡率、生存率、变化趋势） 、主要发现和建议等内 容（20 分） 。完成分占 20%，质量分占 80%。
4. 心脑血管事件报告（20 分） （1）辖区内医疗机构报告覆盖率 100%；提供心脑血管 事件报告的发病率，且发病率不低于死亡率（10 分） 。辖区 内医疗机构报告覆盖率达到 100%得 6 分， 90%-99%得 4 分， 80%-89%得 2 分，小于 80%者不得分；发病率高于死亡率， 得 4 分，否则不得分。
（2）每年度开展监测综合分析，出具近三年年度分析 报告。报告应涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评 价、统计方法、质控和统计调整修正后的监测结果、主要发 现和建议等内容（10 分） 。每年出具 1 次报告得 10 分，完成 分占 20%，质量分占 80%。
（四）健康教育和健康促进（165 分） 。
1. 媒体宣传（25 分） （1）结合当地实际情况，由宣传部门制定每年度慢性 病宣传媒体传播计划（5 分） 。
（2）辖区主流媒体（当地电视、广播和报纸）设置慢 性病健康教育专栏，定期传播慢性病防治和健康素养知识和
技能（10 分） 。设置 2 个及以上宣传专栏扩展 20 分。此项为 核心指标 8*。
（3）每年在公共场所设置 2 块及以上户外广告牌（含 电子显示屏） ，并提供有关方的合作协议、照片等（10 分） 。
2 块以下者每块户外广告 5 分。
2. 宣传资料技术支持（40 分） （1）每年围绕本年度慢性病防控重点，每年提供 8 种 及以上慢性病相关印刷资料和宣传栏模板（10 分） 。1-3 种 3 分，4-7 种 6 分，8 种及以上 10 分。
（2）结合辖区的年度慢性病宣传计划，提供 6 组及以 上慢性病防控核心信息（10 分） 。1-2 组 4 分，3-5 组 7 分，6 组及以上 10 分。
（3）每年提供 3 种及以上慢性病防控相关的音像资料 模板（10 分） 。1-2 种 5 分，3 种及以上 10 分。
（4）每年为基层卫生机构提供 8 次及以上健康知识讲 座提供核心信息及参考教案（10 分） 。1-3 次 3 分，4-7 次 6 分，8 次及以上 10 分。
3. 社区宣传和支持性环境（55 分） （1）健康教育活动室在当地社区的覆盖率达到 90%以 上（10 分） 。覆盖率 50%以下不得分，50%-90%得 5 分，90% 及以上得 10 分。
覆盖率=有健康教育活动室的社区数/辖区社 区总数× 100%。社区以居委会和村委会为单位。
（2）社区慢性病防控的健康讲座每年不少于 4 次，每 次不少于 50 人（10 分） 。4 次以下每次讲座 2.5 分。
（3）宣传栏社区覆盖率达 90%以上，至少 2 个月更新 1 次（10 分） 。覆盖率 50%以下不得分，50%-90%得 5 分，90% 及以上得 10 分。覆盖率=有宣传栏的社区数/辖区社区总数 × 100%。
（4） 居民高危人群标准知晓率达到 70%及以上 （5 分） 。
50%以下不得分，50%-70%得 3 分，70%及以上得 5 分。知 晓率=知晓高危人群标准的成人数/被调查人群总数× 100%。
（5）人群体重知晓率达到 70%及以上（5 分） 。体重知 晓率 50%以下不得分， 50%-70%得 3 分， 70%及以上得 5 分。
知晓率=知晓体重的成人数/被调查人群总数× 100%。被调查 人群应来自示范区全人群抽样。
（6）人群腰围知晓率达到 70%及以上（5 分） 。腰围知 晓率 50%以下不得分， 50%-70%得 3 分， 70%及以上得 5 分。
知晓率=知晓自身腰围的成人数/被调查人群总数× 100%。被 调查人群应来自示范区全人群抽样。
（7）人群血压知晓率达到 70%及以上（5 分） 。血压知 晓率 50%以下不得分， 50%-70%得 3 分， 70%及以上得 5 分。
知晓率=知晓血压的成人数/被调查人群总数× 100%。被调查 人群应来自示范区全人群抽样。
（8）人群血糖知晓率达到 30%及以上（5 分） 。血糖知
批注 [微软用户7]: 原为 30%
晓率 15%以下不得分， 15%-30%得 3 分， 30%及以上得 5 分。
知晓率=知晓血糖的成人数/被调查人群总数× 100%。被调查 人群应来自示范区全人群抽样。
（4.5.6.7.8 条从高危人群干预 提到了本部分） 4. 儿童青少年健康促进（25 分） （1）中小学校开设慢性病健康教育课（内容包括合理 膳食、促进身体活动、控烟等）覆盖率达到 100%（15 分） 。
覆盖率=开设慢性病健康教育课的中小学校数/辖区中小学校 总数× 100%。每学期课程不少于 2 学时。覆盖率 100%得 15 分，80%-99%得 10 分，80%以下不得分。
（2）幼儿园开设健康讲座（内容包括合理膳食、口腔 卫生等）覆盖率达到 100%。
（10 分） 。覆盖率=开设健康讲座 的幼儿园数/辖区幼儿园总数× 100%。覆盖率 100%得 10 分， 80%-99%得 5 分，80%以下不得分。
5. 宣传日活动（20 分） 每年至少 4 次(包括全国高血压日、世界无烟日、联合国 糖尿病日、全民健康生活方式日） ，每次参与活动人数不少 于 300 人（20 分） 。取消了扩展部分 （五）全民健康生活方式行动（155 分） 。
1. 工作场所干预（30 分） 机关、企事业单位（包括学校）落实工作场所工间操健 身制度（每人每天工间操不少于 20 分钟）并配备 3 种以上
的健身设施（30 分） 。其中落实工作场所工间操健身制度覆 盖示范区企事业单位 30%及以上 20 分， 配备健身设施 10 分。
工间操制度覆盖 50%及以上的可扩展 20 分。覆盖率=落实工 作场所工间操健身制度的企事业单位 / 辖区内企事业单位总 数× 100%。10%以下不得分，10%-19%得 10 分，20%-29%得 15 分，30%及以上得 20 分。
2. 群众社区健身活动（25 分） （1）开展多部门组织的集体性健身活动每年至少 1 次 （5 分） 。多部门组织的集体性健身活动得 5 分，非多部门组 织的集体性活动得 3 分。
（2）每个社区/村（居委会）有 3 个及以上群众性健身 活动团体，每月至少组织开展 1 次活动（10 分） 。1-2 个得 5 分，3 个及以上得 10 分。
（3）每个社区/村（居委会）有健身场所，并且配备至 少 1 名健康指导员（扩展 20 分） ，其中，健康指导员 1 名扩 展 15 分；健身场所扩展 5 分。
（4）平均每天运动量达到 6000 步以上成年人比例达到 35%及以上（数据来源于危险因素监测） （10 分） 。5%以下不 得分，5%-14%得 4 分，15%-34%得 7 分，35%及以上得 10 分。
3. 平衡膳食（30 分） （1）居民食品营养标签知晓率达到 30%（数据来源于
危险因素监测） （10 分） 。居民食品营养标签知晓率 10%以下 不得分，10%-30%者 6 分，30%及以上 10 分。
（2）低盐低油膳食（每天每人 6 克盐、25 克油）的知 晓率不低于 50%（10 分，两个内容各 5 分） 。
（3）辖区内超市设置低盐低脂食品专柜的覆盖率达到 50%及以上（10 分） 。否则不得分。
4. 烟草控制（30 分） （1）示范区无烟医疗卫生机构覆盖率达到 100％（10 分） 。覆盖率 =无烟医疗卫生机构数 /辖区医疗卫生机构总数 × 100%。覆盖率未达到 100%不得分。
（2）示范区无烟政府办公楼覆盖率和无烟学校覆盖率 均达到 100％（10 分） 。其他企事业单位每年创建 5 家及以 上的扩展 20 分。
（3） 示范区成人现在吸烟率 （数据来源于危险因素监测） 低于25%（10分） 。低于25%得10分，25-27%得5分，27%及 以上不得分。
5. 示范创建（40 分） 根据全民健康生活方式行动方案，创建健康社区、健康 单位、健康食堂、健康餐厅，每年各类示范创建不少于 2 家 （40 分） ，其中每创建 1 家得 5 分。每年每类创建 5 家及以 上的扩展 20 分。创建健康主题公园、健康酒店各 2 个扩展 20 分。此项为核心指标 9*。
（六）高危人群发现和干预（85 分） 。
1. 高危人群发现（55 分） （1）县（市、区）辖属的医疗卫生机构 35 岁以上首诊 （当年第一次就诊）测血压率达到 90%及以上（20 分） 。
查阅过去一年医疗卫生机构的门诊记录，60%以下不得分， 60%-74%得 10 分， 75%-89%得 15 分， 90%及以上得 20 分。
此项为核心指标 10*。
（2）每 2 年 1 次为机关、企事业单位职工提供体检的 单位覆盖率达到 50%（20 分） 。达到 80%及以上的扩展 20 分。覆盖率=为职工提供体检的单位数/辖区内企事业单位总 数× 100%。
覆盖率 30%以下不得分， 30%-39%得 10 分， 40%-49% 得 15 分，50%及以上得 20 分。
（3）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指 标自助检测点，1 年内建立至少 10 个（15 分） 。自助点可提 供身高、体重、腰围、血压、血糖等测量。每个自助检测点 2 分，提供全部 5 种自助检测服务得 1 分。
（4）近 3 年开展重点癌症早诊早治，覆盖率达到 5%， 早诊率达到 50%，扩展 20 分。覆盖率达到 5%得 10 分，低 于 5%得 5 分，低于 3%不得分；早诊率达到 50%得 10 分， 30%-49%得 5 分，低于 30%不得分。
2. 高危人群干预（30 分） （1）通过职工体检等途径主动发现慢性病高危人群并
建立高危人群健康档案（10 分） 。建档不足 2000 份不得分， 2000 份及以上得 10 分。
（2）对建档的慢性病高危人群每半年进行一次健康指 导且完成 1000 人（20 分） 。完成 1000-2000 人扩展 10 分， 2000 人及以上扩展 20 分。
3. 口腔卫生（扩展 40 分） （1）对以小学为单位的儿童龋齿的充填率应在上年度 基础上，逐年增加 30%（扩展 20 分） 。递增 1%-9%得 5 分， 10%-19%得 10 分，20%-29%得 15 分，30%及以上得 20 分。
机构覆盖率达到 60%及以上得 20 分。
（2）以小学为单位，符合适应症儿童窝沟封闭率达到 50%以上（扩展 20 分） 。1%-9%得 5 分，10%-29%得 10 分， 30%-49%得 15 分，50%及以上得 20 分。
（七）患者管理（150 分） 。
1. 基本公共卫生服务均等化（90 分） （1）高血压患者健康管理率 50%及以上（15 分） ，糖尿 病患者健康管理率达到 35%及以上（15 分） 。高血压患者健 康管理率 30-40%得 5 分，40-50%得 10 分，50%以上得 15 分。糖尿病患者健康管理率 10%-24%得 5 分，25%-34%得 10 分，35%及以上得 15 分。
（高血压/糖尿病患者健康管理率 =年内已管理人数/年内辖区内患者 （估算） 总人数×100％） 。
此项为核心指标 11*。
（2）高血压患者规范管理率达到 90%及以上（15 分） 。
70%以下不得分，70%-79%得 5 分，80%-89%得 10 分，90% 及以上得 15 分。
糖尿病患者规范管理率达到 60%及以上 （15 分） 。
30%以下不得分， 30%-44%得 5 分， 45%-59%得 10 分， 60%及以上得 15 分。高血压（糖尿病）患者规范管理率=按 照规范要求进行高血压（糖尿病）患者管理的人数/年内管理 高血压（糖尿病）患者人数×100％。
（3） 管理患者血压控制率达到 70%及以上 （15 分） ， 50% 以下不得分，50%-59%得 5 分，60%-69%得 10 分，70%及 以上得 15 分。
管理患者血糖控制率达到 35%及以上 （15 分） ， 10%以下不得分，10%-24%得 5 分，25%-34%得 10 分，35% 及以上得 15 分。
控制率=控制达标的患者数/辖区内已登记建 档管理的患者数×100%。
（4）利用信息技术支持，实现对高血压、糖尿病等慢 性病患者的动态管理（扩展 20 分） 。
2. 患者自我管理（60 分） （1）开展活动的自我管理小组达到 20 个（20 分） 。其 中，自我管理小组数达到 20 个及以上得 10 分，小组活动质 量 10 分。
（2）社区患者自我管理小组中，患者担任组长的比例 达到 80%（10 分） 。低于 50%不得分，50%-80%得 8 分，达 到 80%及以上 10 分。
（3） 社区患者自我管理小组覆盖率达到 30%及以上 （30 分） 。30%以下覆盖率每 1%得 1 分。覆盖率=开展自我管理 小组活动的社区数/辖区社区总数× 100%。
篇六：慢病防控示范区
国家慢性病综合防控示范区建设管理办法
第一章 总则 第一条 为加强慢性病综合防控，全面做好国家级慢性 病综合防控示范区（以下简称示范区）建设工作，制定本办 法。
第二条 示范区建设的目标是坚持以人民健康为中心， 强化政府责任，创造和维护健康的社会环境，培育适合不同 地区特点的慢性病综合防控模式，总结推广经验，引领带动 全国慢性病综合防控工作，降低因慢性病造成的过早死亡， 有效控制慢性病疾病负担增长，推进健康中国建设。
第三条 示范区建设的基本原则是坚持政府主导、部门 协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制。坚 持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体 系的整体功能，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服 务，推进疾病治疗向健康管理转变。坚持突出特色创新，促 进均衡发展，整体带动区域慢性病防治管理水平提升。
第四条 本办法适用于县级和城市区级行政区划，包括 行政独立、参照县级行政区划管理的区域。
第二章 具体目标
第五条 政策完善。健全完善政府主导的慢性病综合防 控协调机制，多部门协同配合，统筹各方资源，加大政策保 障，在政策制定、组织管理、队伍建设、经费支持等方面给 予充分支持，在环境治理、烟草控制、健身场所设施建设等 慢性病危险因素控制方面采取有效行动。
第六条 环境支持。示范区建设与卫生城市、健康城市、 文明城市建设等紧密结合，建设健康生产生活环境，优化人 居环境。加强公共服务设施建设，完善文化、科教、休闲、 健身等功能，向家庭和个人就近提供生理、心理和社会等服 务，构建全方位健康支持性环境。
第七条 体系整合。构建与居民健康需求相匹配、体系 完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合 防控体系，积极打造专业公共卫生机构、二级及以上医院和 基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制，建立信 息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发 展。
第八条 管理先进。提供面向全人群、覆盖生命全周期 的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务，开 展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。以癌 症、高血压、糖尿病等为突破口，加强慢性病综合防控，强 化早期筛查和早期发现，推进早诊早治工作。提高基本公共 卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，强化分级诊
疗制度建设。
第九条 全民参与。教育引导人民群众树立正确健康
观，用群众通俗易懂的方法普及健康知识和技能，强化个人 健康责任意识，提高群众健康素养。依托全民健身运动、全 民健康生活方式行动等载体，促进群众形成健康的行为和生 活方式。充分调动社会力量的积极性和创造性，不断满足群 众多层次、多样化的健康需求。
第三章 主要任务 第十条 辖区政府成立示范区建设领导小组，主要领导 同志担任组长，下设办公室,慢性病防控工作列入议事日程， 建立协作联动、绩效管理和联络员会议制度，定期交流信息， 掌握工作进展，研究解决问题。多部门对示范区建设工作开 展联合督导，强化慢性病综合防控效果。
第十一条 深入开展全民健康生活方式行动，建设健康 家庭、社区、单位、学校、食堂/酒店、主题公园、步道、 小屋等支持性环境。乡镇卫生院、社区卫生服务中心设有自 助式健康检测点。
第十二条 积极开展全民健身活动，推动公共体育设施 建设，辖区公共体育场地设施和符合开放条件的企事业单 位、学校体育场地设施向社会开放。机关、企事业单位组织 开展工间健身、健步走、运动会等活动，在校学生确保每天
锻炼一小时。
第十三条 开展烟草危害控制，辖区无烟草广告，公共
场所、工作场所的室内区域全面禁止吸烟。依托专业公共卫 生机构和医疗机构开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服 务，提高戒烟干预能力。
第十四条 公共场所设有慢性病防控公益宣传广告，传 播合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康信息， 各社区设有健康教育活动室，向居民提供慢性病防控科普读 物。学校、幼儿园普遍开展营养均衡、健康体重、口腔保健、 视力保护等健康行为方式教育。
第十五条 建立自我为主、人际互助、社会支持、政府 指导的健康管理模式。发挥群众组织在健康教育与健康促 进、健康管理和健康服务等方面的积极作用，以增强群众自 我保健意识为切入点，培育健康指导员和志愿者，开展社区 慢性病自我健康管理。
第十六条 辖区建立规范的学生、老年人等重点人群健 康体检制度。机关企事业单位定期组织职工体检，结合体检 结果，依托基层医疗卫生机构对职工开展慢性病预防、风险 评估、跟踪随访、干预指导为一体的健康管理服务。
第十七条 辖区各级各类医疗机构全面实施 35 岁以上 人群首诊测血压，发现患者及时纳入基本公共卫生服务管 理，对高危人群提供干预指导。社区卫生服务中心和乡镇卫
生院提供血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等服 务。
第十八条 辖区根据区域慢性病主要负担情况，应用推 广成熟的适宜技术，开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、 慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断。针对儿童 等口腔疾病高风险人群，推广窝沟封闭、局部用氟等口腔预 防适宜技术。
第十九条 开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下 联动的慢性病分级诊疗服务。推进家庭医生签约服务，由二 级以上医院医师与基层医疗卫生机构医务人员组成签约医 生团队，负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服 务，辖区签约服务覆盖率明显高于全国平均水平。
第二十条 建立区域医疗卫生信息平台，实现专业公共 卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间公共卫 生服务、诊疗信息互联互通，推动电子健康档案和电子病历 的连续记录和信息共享。应用互联网+、健康大数据为签约 服务的慢性病患者提供便捷、高效的健康管理和诊疗服 务。
第二十一条 中医药特色优势得到发挥。在社区卫生服 务中心、乡镇卫生院建有中医综合服务区，传播中医药养生 保健知识，加强中医适宜技术推广，发挥中医药在慢性病预 防、保健、诊疗、康复中的作用。
第二十二条 做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和 医疗救助重大疾病保障的衔接，提高签约患者的医疗保障水 平和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平。基层 医疗卫生机构优先配备使用基本药物，按省级卫生计生行政 部门规定和要求，从医保药品报销目录中配备使用一定数量 或比例的药品，满足患者用药需求。
篇七：慢病防控示范区
创建省级慢性病综合防控示范区
各医疗单位职责分工
一、市卫计局负责辖区慢性病防控工作的组织领导与协调。主 要职责：
1.制定国家、辖区慢性病防控工作有关的公共政策、规划和工 作计划，并组织实施。
2.建立完善慢性病防控工作联系机制，加强相关部门间的沟通 与协作。
3.建设辖区慢性病防控网络，落实防控责任。
4.组织、监督、管理慢性病防控的重大项目。
5.组织推广成熟的慢性病防控措施。
6.组织开展慢性病防控工作督导、绩效考核、评价。
二、疾控中心负责慢性病防控工作的技术指导。主要职责：
1.制定慢性病防控规划和工作计划。
2.组织并开展慢性病及其危险因素的监测和流行病学调查，分 析预测慢性病流行形势、疾病负担、危险因素流行和发展趋势，提 出慢性病防控对策，按时形成调查报告。
3.负责对基层医疗卫生机构和医院慢性病防控工作的技术指导 和培训。
4.承担死因、肿瘤、脑卒中和冠心病登记报告工作的数据审 核、质量控制、数据整理分析、结局随访等工作的技术指导和考 核。
三、基层医疗卫生机构。基层医疗卫生机构包括城市社区卫生 服务中心、服务站和镇区街卫生院、村卫生室。主要职责：
1. 应用推广成熟的适宜技术，早期发现诊治患者，及时纳入基 本公共卫生服务管理。首诊测压率≥90%；开展肥胖和超重人群筛 查，开展比例超过 85%；开展重大慢性病的筛查和早期诊断；具备 血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等 4 种技术能力；加 强个人健康档案与体检信息的利用。
2.承担明确诊断的高血压、糖尿病、脑卒中和冠心病等慢性病 患者的建档、定期干预指导和随访管理。
3.承担辖区居民慢性病及其所致并发症和残疾的康复工作，提 供康复指导、随访、治疗等服务。
4.开展辖区健康促进工作，建立宣传栏，开设健康课堂，组织 健康日宣传活动。
5.承担辖区慢性病监测（死因、肿瘤、心脑血管疾病监测）任 务，开展死亡登记和死因调查、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和 心肌梗死病例报告和结局随访工作。
6. 建立分级诊疗制度，完善区域信息平台，实现公共卫生服 务、诊疗信息互联互通。推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖 尿病等重点慢性病规范化管理。
7.城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院承担对社区卫生服务站 和村卫生室慢性病防控的培训、指导和管理。
8.推广健康自我管理，组织社区慢性病患者积极参与社区自我 健康管理活动。
9.做好健康医院的创建工作。
10.设置自助式健康检测点，提供个体化健康指导。
11.做好无烟医疗机构的创建。
12.开展老年人健康体检，老年人健康体检率≥90%。
13. 中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康 复中的作用。
14.开展全民健康生活方式的“一评二控三减四建”专项行 动。
四、二级及以上综合医院。负责执行国家、辖区慢性病防控规 划和方案要求的慢性病防控工作。主要职责：
1. 应用推广成熟的适宜技术，早期发现诊治患者，及时纳入基 本公共卫生服务管理。首诊测压率≥90%；开展肥胖和超重人群筛 查，开展比例超过 85%；开展重大慢性病的筛查和早期诊断；加强 个人健康档案与体检信息的利用。开展心脑血管疾病、重点癌症、 糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等重大慢性病的筛查和早期诊断。
2.对有关慢性病病例进行登记和报告，包括死亡登记、恶性肿 瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。
3.开展慢性病有关的健康咨询、健康教育和知识宣传，包括院 内板报和宣传画张贴、宣传日活动、健康课堂、诊疗过程中的咨询 教育等。
4. 二级以上医院设立公共卫生科，配备公共卫生专业人员，履 行相应的公共卫生职责，承担对辖区基层医疗卫生机构的技术指导 和培训。
5.与基层医疗卫生机构建立双向转诊机制。
6.完善区域信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互 通。
7.慢性病监测数据互联互通，慢病监测数据与省级慢病监测平 台实现自动推送，重点慢性病监测数据互联互通。县级以上医疗机 构实现率达到 100%。
8.做好健康医院的创建工作。
9.做好无烟医疗机构的创建。
10.开展全民健康生活方式的“一评二控三减四建”专项行 动。
附件：
各医疗单位工作任务分解和资料上报要求
二级及以上综合医院工作任务和上报资料：
一、烟草控制 1、建立无烟医疗机构（无烟单位），按照无烟医疗卫生机构
建设的内容准备。标准见表 2、各级医疗机构开展简短戒烟服务培训，二级及以上医疗机
构提供简短戒烟服务。
要求：提供简短戒烟服务培训相关资料（照片、讲义、签到等
资料。二级及以上医疗机构建立简短戒烟服务门诊，建立相关服务 记录。
上报资料：简短戒烟培训相关资料（照片、讲义、总结） 二、慢病防控队伍建设 二级以上医院设立公共卫生科；有承担疾病预防控制工作的部 门；有专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作。二级以上医院每 年组织对辖区基层医疗机构的慢病专业培训不少于 2 次且基层慢性 病防治人员培训率达 90%以上。
上报资料：（1）医院成立公共卫生科的文件（包括承担疾病 预防控制工作慢病的职责分工和人员名单。（2）提报 2017 年 （两次）和 2018 年上半年对基层医疗机构培训资料（培训通知、 签到册、培训课件、照片等资料）。
三、慢性病全程管理
（一）慢性病早发现早管理 1、首诊测压率≥90%，建立首诊测血压制度。门诊日志有血压 记录（备存）。
上报资料：2017 年度的医院首诊测血压年度报表（表 1）， 见附件。
2、开展肥胖和超重人群筛查，为有需要的居民提供维持健康 体重的个性化健康指导。建立体重筛查和健康指导记录（表 10 肥 胖与超重人群筛查表）。活动按照‘关于举办“了解你的体重与腰 围”宣传普及活动和“吃动平衡 健康减重”山东省首届网络减重大 赛活动的通知’（龙卫计疾控函[2017]15 号）开展。
上报资料：体重筛查和健康指导统计表（表 2）；活动照片 （测体重和健康指导的照片两张以上）。
3、开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病 等重大慢性病的筛查和早期诊断。根据龙口市卫计局“关于印发 《龙口市重点慢性病机会性筛查实施方案》的通知”（ 龙卫疾控 [2018]2 号）要求开展工作。
上报资料：表 3 重点慢性病筛查季报表（2018 年第一季度） 4、提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现血压 偏高、超重、空腹血糖和血脂异常等高危人群登记率≥90%；高危 人群纳入健康管理率≥30%。
要求：医院健康体检门诊建立血压偏高、超重、空腹血糖和血 脂异常等高危人群登记表（表 4 医院慢病高危人群筛检登记表）， 30%以上的高危人群纳入健康管理。
上报资料：表 5 慢病高危人群筛检统计表。
四、监测与评估 承担辖区慢性病监测（死因、肿瘤、心脑血管疾病监测）任 务，开展死亡登记报告；肿瘤、脑卒中和冠心病病例报告工作。
（查看死因卡存根、登记本和相关制度登记等资料，各项报告质量 控制指标要达到要求。死因监测：多死因链填写完整率达到 50%及 以上；死因不明比例<1%;心血管病缺乏诊断意义比例<5%;报告及 时 95%以上。肿瘤、脑卒中和冠心病漏报率低于 5%。） 慢阻肺监测：我市前期未开展此项工作，需要各医疗单位补报 资料。
上报资料：2017 年和 2018 年的医院慢阻肺病例登记表。
（表 6） 五、总结有创新、特色案例 各医疗单位如有相关慢性病防治方面的创新和特色活动，积极 上报，案例文件和相关原始素材等资料，案例撰写符合要求。疾控 中心微电影、城市卫生服务中心健康教育示范基地、人民医院红手 环行动等，要按要求上报案例。其他医疗单位如有相关有特色的活 动也要上报，卫计局将根据报告情况进行绩效考核加分和奖励。
六、动员社会力量参与慢性病防控工作 （1）有效引进社会资本参与慢性病防控；
（2）商业健康保险参与医疗救助；
（3）通过向社会力量购买服务的方式，为慢性病患者提供健 康管理服务。
各医疗单位可以根据单位实际，如有开展上述活动的可积极上 报。
基层医疗机构工作任务和上报资料：
一、环境支持 1、社区卫生服务中心和乡镇卫生院设置自助式健康检测点，
并提供个体化健康指导。查看医疗机构免费健康检测点的设置及健 康指导的记录。
工作要求：增设自助式健康检测点相关设施并运转良好，建立 健康指导记录表，记录 2018 年以来的健康记录（表 7 自助式健康 检测点记录表）。
二、烟草控制 1、建立无烟医疗机构（无烟单位），按照无烟医疗卫生机构 建设的内容准备。
2、各级医疗机构开展简短戒烟服务培训。提供简短戒烟服务 培训相关资料（照片、讲义、签到等资料） 上报资料：简短戒烟服务培训相关资料（照片、讲义、签到、 总结等资料） 三、慢病防控队伍建设 基层医疗机构设有单独的科室负责慢性病防控工作；有专职人 员承担慢性病防控工作；每年接受上级培训不少于 2 次；每年组织 对村医或社区卫生服务站医护人员的培训不少于 2 次且培训率达到 90%以上。
上报资料：（1）医院成立公共卫生科的文件（包括承担慢病 科室、职责分工和人员名单；2017 年（两次）乡村医生培训资料
（培训通知、签到册、培训课件、照片等资料）；参加上级培训资 料（两次）。
四、健康教育 1、健康教育活动室在当地社区的覆盖率达 85%；健康宣传栏 社区覆盖率≥90%，内容至少 2 个月更新 1 次。社区健康讲座每年 ≥4 次，每次不少于 50 人。
上报资料：表 8 健康教育设施设置情况统计表（要求报辖区每 个村社区的名单）。
2、慢性病自我健康管理小组。鼓励社区慢性病患者积极参与 社区自我健康管理活动，有自我健康管理小组的社区覆盖率达到 50%。每个基层医疗机构准备一个社区（村）的慢性病自我健康管 理小组工作台账（计划、总结、记录、照片等），见表 9。
上报报资料：基层医疗机构鼓励社区开展慢病自我健康管理小 组的通知；辖区自我健康管理小组名单（数量占辖区村社区数量 50%以上）；自我健康管理小组现场的照片（两张）。
五、慢性病全程管理 （一）慢性病早发现早管理。
1、65 岁老年人体检率≥90%。
2、首诊测压率≥90%。有首诊测血压制度，门诊日志有血压记 录（备存）。
上报资料：2017 年度的医院首诊测血压年度报表（表 1）， 见附件。
3、开展肥胖和超重人群筛查，为有需要的居民提供维持健康 体重的个性化健康指导。建立体重筛查和健康指导记录（表 10 肥
胖与超重人群筛查表）。活动按照‘关于举办“了解你的体重与腰 围”宣传普及活动和“吃动平衡 健康减重”山东省首届网络减重大 赛活动的通知’（龙卫计疾控函[2017]15 号）开展
上报资料：体重筛查和健康指导统计表（表 2）；活动照片 （测体重和健康指导的照片两张以上）
4、具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等 4 种 技术能力。
上报报资料：医院实验室能力建设（仪器名称、规格等）的相 关资料和照片。
4、提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现血压 偏高、超重、空腹血糖和血脂异常等高危人群登记率≥90%；高危 人群纳入健康管理率≥30%。
要求：医院健康体检门诊建立血压偏高、超重、空腹血糖和血 脂异常等高危人群登记表（表 4 医院慢病高危人群筛检登记表）， 30%以上的高危人群纳入健康管理。
上报报资料：表 5 慢病高危人群筛检统计表。
（二）家庭医生签约服务。
提报资料：家庭医生签约方面的资料（方案、报表、照片等） （三）中西医结合。
上报资料：中医馆建设照片；中医药养生保健知识宣传活动和 诊治照片、总结等资料。
（四）医养结合。
提报资料：医养结合方面的方案、协议、照片等资料。
六、监测与评估
承担辖区慢性病监测（死因、肿瘤、心脑血管疾病监测）任 务，开展死亡登记和死因调查；肿瘤、脑卒中和心肌梗死病例报告 和结局随访工作。（查看死因卡存根、登记本、结局随访记录和相 关制度登记等资料，各项报告质量控制指标要达到要求。死因监 测：多死因链填写完整率达到 50%及以上；死因不明比例<1%;心 血管病缺乏诊断意义比例<5%;报告及时 95%以上。肿瘤、脑卒中 和冠心病病例年度随访率>90%。）
慢阻肺监测：我市前期未开展此项工作，需要各医疗单位补报 资料。
上报资料：2017 年和 2018 年医院慢阻肺病例登记表。（表 6）
七、总结有创新、特色案例 各医疗单位如有相关慢性病防治方面的创新和特色活动，积极 上报，案例文件和相关原始素材等资料，案例撰写符合要求。疾控 中心（控烟微电影）、城市卫生服务中心（健康教育示范基地）、 人民医院（红手环行动），上报各自的特色案例。其他医疗单位如 有相关有特色的活动也要上报，卫计局将根据报告情况进行绩效考 核加分。
八、动员社会力量参与慢性病防控工作 （1）有效引进社会资本参与慢性病防控；
（2）商业健康保险参与医疗救助；
（3）通过向社会力量购买服务的方式，为慢性病患者提供健 康管理服务。
各医疗单位可以根据单位实际，如有开展上述活动的可积极上 报。
工作要求
一、省级慢性病综合防控示范区建设工作任务重、要求高、时 间紧。慢病示范区创建工作将纳入医疗单位绩效考核，希望各医疗 单位要给予高度重视，根据各自的职责分工、倒排工期，建立慢病 示范区建设领导小组和联络员制度，强化责任，狠抓落实，确保顺 利通过审核。卫计局将对各单位工作情况进行督导、考核和通报。
二、各医疗单位在示范区建设工作中要围绕建设任务制定详细 工作计划和措施。在抓好硬件建设的同时，注重收集工作过程痕迹 资料（文件、计划、记录、照片等）。资料收集要系统、全面、统 一、集中收集。做好纸质资料的收集整理（需盖章），创建资料一 式两份，一份单位留存备检，另一份请 6 月 6 日前送疾控中心慢病 科，电子版报送疾控中心慢病科邮箱：sdlkmb@126.com 。医疗 机构慢病示范区建设部分参考资料公用邮箱地址：
lkjkmbk@163.com，密码：8535530
工作联系人：
疾控中心慢病科 栾德坤 电话：8535530
附件 1：慢病示范区工作表格 表 1 医院首诊测血压年度报表 表 2 体重筛查和健康指导记录统计表 表 3 重点慢性病筛查季报表 表 4 医院慢病高危人群登记表 表 5 慢病高危人群筛检情况统计表 表 6 医院慢阻肺病登记表 表 7 自助式健康检测点记录表 表 8 健康教育设施设置统计表 表 9 慢性病患者自我管理小组工作台账 表 10 肥胖与超重人群筛查表
附件2：省级慢性病综合防控示范区建设现场标准
篇八：慢病防控示范区
人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率 分别不低于 30%和 25%。
三、 工作步骤 （一）慢性病的防治 本辖区现有常住人口 36267
人，建立居民健康档案 26210 人，筛查出高血压病 1896 人，糖尿病 878 人，重性精神病 34 人。
对筛查出高血压、糖尿病、重性精神 病患者建立高血压糖尿病重性精神病登记册,在慢病随访时填写慢性 病随访记录表，详细了解病人病情和目前存在危险因素,评估\制定针 对性个体防治方案.对病人进行规范随访,保证一年 4 次面对面的随 访,随访医生如实填写随访记录,信息资料,随访完成后责任医生及患 者在随访记录上签名,随访完后患者发放宣传资料,让患者从多方面 了解慢病知识,合理膳食计防控知识,以提高防控意识和健康生活质 量的能力,提高各项慢病知识知晓率。
（二）慢性非传染性疾病的监 测 建立和完善慢性病监测系统。逐步建立和完善覆盖示范区全人群 的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、脑卒中和心肌梗死事 件报告、 慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本 内 容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布示 范区 慢性病预防控制相关信息。
（三）加强基层慢性病防治，规范 慢性病患者管理。
落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患 者规范化管理， 提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理 信息系统，开展慢 性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作 用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、 脑卒中康复期等慢性病人，以自治小组、工作场所为单元，组织患者 学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
（四）广泛开展健康教育和健康促进。
围绕控制烟草、推动合理平 衡饮食、促进健身活动等重点内容， 开展健康教育和健康促进活动， 建立长效运行机制。
1、设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病预防宣 传教育。2、居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣 传栏， 发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。
3、学生开设慢性病相关健康教育课。利用幼儿园家长会等形式， 举 办合理膳食、口腔保健等知识讲座。
4、开展全国高血压日、糖尿病 日、肿瘤防治宣传周、世界无烟 日、 全民健身日、 全民健康生活 方式行动日、 全国爱牙日等宣传活动。
（五）深入开展全民健康生 活方式行动。
面向广大群众，深入开展全民健康生活方式行动，提 高居民自我管理健康的技能。1、鼓励群众广泛参与健身运动。落实 工作工间操健身制度，组 织学校实施全国亿万学生阳光体育运动。
2、带头落实《烟草控制框架公约》 ，开展控制吸烟行动，创建无烟 单位。
3、创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位。（六） 开展慢性病诊断工作 我中心领导小组成员，深入社区卫生服务站， 掌握第一手资料。（七）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。
1、定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者。在有条 件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。
2、落 实 35 岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血 糖等服务。
3、对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常 和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。
四、保障措施
（一）建立完善工作机制。
根据工作需要，定期组织召开领导 小组会议，督促小组成员的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问 题和困难，保证各项工作的顺 利开展。
（二）经费保障。安排专项经费。保障慢性病防控工作长久可 持续发展。
（三）政策保障。支持慢性病综合防控工作，推动合理膳食， 低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患 者 早诊早治和双向转诊等.
（四）能力建设。完成医护人员和基层医生培训，提高慢性病 综合防控能力和诊疗技术水平。
东阳镇中心卫生院 2018.1.10.
创建慢病防控示范区实施方案
东 阳 镇 中 心 卫 生 院
2018 年
篇九：慢病防控示范区
创建国家慢病综合防控示范区
卫生系统职责
内容
一、概述 二、创建示范区工作意义 三、考评内容及指标
四、卫生系统各部门职责
五、需要开展的工作
一、概述
心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿 病等慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”） 是影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，同 时该病种也是可以有效预防和控制的。2012年， 我县采取“政府主导、部门协作、社区行动、全 民参与”的工作机制，成功创建为省级慢病示范 区；今年，借助省级卫生城复审为契机，积极申 报国家慢病示范区创建。在全县范围内深入开展 慢性病综合防控工作，培养民众健康意识和健康 行为能力，提高全民综合素质，实现“健康生活， 幸福临邑”的战略目标。
二、创建工作意义
慢性病是可以有效预防和控制的疾病。加强慢性病防 控工作，迫切需要提高各级医疗卫生机构对慢性病防治工作 的责任意识、技术水平和服务能力；进一步完善慢性病防治 服务网络和综合防治工作机制，建立慢性病监测与信息管理 系统；构建社会支持环境，提高全民参与慢性病防治的主动 性和自觉性，减轻其对人民群众健康的危害，降低人群慢性 病危险因素水平。通过实施以上主要策略和措施，减少人群 过早死亡和致残，维护广大城乡居民身体健康，降低医疗费 用增长，控制由慢性病造成的社会经济负担水平。创建慢性 病综合防控示范区，形成示范和带动效应，是推动慢性病防 控工作深入开展的重要手段。
3/3/2014
三、考评内容及指标
1 2 3 4 5 6 7
保障措施 社区诊断
考评 内容
监测
健康教育和健康促进 全民健康生活方式行动 高危人群发现和干预 患者管理
24个类别 67个工作内容 11个核心指标 1280分
国家示范区，850分以上
考评指标 7大类、24项、71个指标
序号
类 别
保障措施（4）
项 目
组织保障（5）、经费保障（3）、
政策保障（3）、队伍保障（4）
2 3 社区诊断（2） 监测（4） 社区诊断（2） 死因监测（4）、慢性病极其危险因素监测（3）、 肿瘤登记（2）、心脑血管事件报告（2） 4 健康教育与健康促进（5） 媒体宣传（4）、宣传资料技术支持（4）、 社区宣传和支持性环境（4）、青少年健康促进（2）、 宣传日活动（1） 5 全民健康生活方式行动（5） 工作场所干预（1）、群众社区健身活动（3）、 平衡膳食（2）、 6 7 高危人群发现和干预（3） 患者管理 烟草控制（3）、 示范创建（1）
高危人群发现（5）、高危人群干预（5）、口腔卫生（3） 基本公共卫生服务均等化（4）、 患者自我管理（2）
四、卫生系统 各部门职责
卫生局
负责领导小组日常工作；
负责出台与慢性病防控及病人治疗相关公共 政策；
负责制定临邑县“十二五”慢性病预防控制 规划；
加大经费投入，慢性病防控业务经费不少于 整体业务经费的10%，确保工作经费专款专 用，管理规范；
卫生局
建立和完善慢性病监测和管理系统；
加强慢性病防控专业队伍建设；
组织开展社区诊断，分析主要慢性病及危险 因素流行情况，确定重点目标人群和优先领 域，完成社区诊断报告；
对示范县工作定期组织检查、督导和评估， 督促县级医院和各乡镇卫生院落实有关制度；
卫生局
组织开展慢性病宣传日活动，以高血压日、 糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、 全民健身日、全民健康生活方式行动日、等 为契机，开展合理膳食、慢病防控知识宣传 活动。
牵头开展健康示范社区、示范单位、示范餐 厅（食堂）等示范项目创建工作；
牵头设置健康知识一条街、健康主题公园、 健康主题广场、健康步道和健康自助检测点。
疾控中心
设立独立的慢性病防控科，配备3名以上慢性 病防治工作人员；
每年对基层医疗卫生机构技术指导和培训不 少于4次；
负责提供健康教育资料模板和核心信息；
做好基础资料的收集、整合、归档、分析， 建立临邑县基础信息数据库；
11
疾控中心
定期开展全县慢性病及危险因素抽样调查， 了解我县慢性病及危险因素流行特征；
协助卫生局对医疗机构慢性病防控工作进行 检查、督导和评估，督促落实有关制度。
县直医疗机构
（1）示范区所在地政 25 府有因地制宜、切合实 逐步建立和完善慢性病监测系统，至少包括 际的慢性病预防控制工 慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件 作内容
报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生 （2）示范区有慢性病 20 *5 服务项目等基本内容。
防控规划。
开展新发恶性肿瘤、冠心病、脑卒中等主要 慢性病的发病登记报告及死亡监测并撰写监 （3）至少出台1项慢性 25 20 测报告，并于每月5日前将慢性病发病登记报 病防控相关政策。
告卡上交县疾病预防控制中心；
县直医疗机构
落实35岁以上人群首诊测血压制度；建立居 民健康指标自助检测点；
县医院对龋齿儿童及早进行充填，对符合适 应证的适龄儿童提供窝沟封闭的服务。
各乡镇（街道）卫生院
配备2名慢性病防治专干，负责慢性病防治 工作；
负责社区诊断基础资料的收集、整理工作；
制定慢性病健康知识宣传计划，广泛开展健 康教育和健康促进；
落实35岁以上人群首诊测血压制度；
各乡镇（街道）卫生院
建立居民健康指标自助检测点（健康加油 站）；
定期开展辖区人群高血压、糖尿病等慢性病 的筛查和主动发现工作；
建立慢性病管理信息系统，推广居民健康档 案电子化管理；
各乡镇（街道）卫生院
对慢性病病人和高危人群建立统一规范的电 子化档案，对确诊的慢性病患者提供规范化 管理，对高危人群进行干预；
建立慢性病患者自我管理小组，组织患者学 习慢性病知识，交流防治经验，提高慢性病 患者自我管理能力；
建立信息上报制度，慢性病防治专干每季度 填写项目进展信息表和工作小结。
五、需要开展的工作
县直医疗机构
监测方面
死因监测、肿瘤登记、心脑血管监测 填写登记册、填写纸质版、网络直报， 纸质版报卡每月5日前上报县疾控应急办
健康教育和健康促进
设立健康生活方式知识宣传栏
1、每2个月更换一次，有记录、有照片
2、更换内容有期刊、落款
宣传日活动
1、结合全国高血压日、糖尿病日、肿瘤宣传 周、全国爱牙日等
2、活动有计划或方案、记录、照片等
全民健康生活方式行动
无烟医疗单位
1、制定控烟制度、成立领导小组并上墙；
2、落实控烟措施，有吸烟劝阻人员名单，有巡视 记录；
3、公共区域（候诊室、楼梯口、门厅、卫生间） 醒目位置有统一的禁烟标识；
4、设立吸烟区（有标识、有指引标示、有温馨提 示语、有垃圾桶）；
5、开展各种控烟活动，有控烟宣传记录、底稿、 照片、总结等资料。
高危人群发现
35岁首诊测血压：
1、制定首诊测血压制度：明确内、外、妇、 中医门诊等科室每月2日前汇总本单位上报 公共卫生科，制度上墙。
2、门诊日志：登记齐全、无缺项，注意血 压值的填写。
3、工作报表：每月5日前汇总报县疾控应急 办。
健康自助监测点：
设置在大厅，有标识、全自动血压计、 血糖仪、身高体重称、腰围尺、宣传材料 干预人群重点癌症早诊 提供相关文件资料、措施、照片 口腔卫生（县医院） 1、进行儿童龋齿充填、儿童窝沟封闭 2、有门诊日志、告知书（三联单）、照片
各乡镇（街道）卫生院
监测方面
死因监测
1、乡 医：对本辖区死亡病例及时上报，并告知家 属到卫生院开具死亡证明书；
2、卫生院：规范填写居民死因登记册、纸质版死 亡证明书、网络直报，纸质版报卡每月5日前上报 县疾控应急办；
3、网络直报100%，漏报小于5%，编码错误率5%， 居民粗死亡率6‰，不明原因疾病死亡构成5%以下；
4、协助县疾控应急办开展漏报调查。
肿瘤登记、冠心病、脑卒中
1、乡 医：
及时核对、随访反馈信息，并上报新发病例 （针对外地就诊者）；
2、卫生院：
将辖区底册所有肿瘤病例和新发病例上报山东 省慢病监测系统；
规范填写登记册、纸质版报卡、网络直报，纸 质版报卡每月5日前上报县疾控应急办。
慢病危险因素监测 1、开展全人群慢病及危险因素抽样调查 2、样本量：共1200份 3、监测点：12个乡镇，每乡镇100份任务
健康教育和健康促进
健康讲座 1、每年4次以上，每次不少于50人 2、有讲座记录、讲座课件或讲义、现场活动照 设立健康生活方式知识宣传栏 1、每2个月更换一次，有记录、有照片 2、更换内容有期刊、落款 宣传日活动 1、结合全国高血压日、糖尿病日、肿瘤宣传周、 全国爱牙日等 2、活动有计划或方案、记录、照片等
全民健康生活方式行动
无烟医疗单位
1、制定控烟制度、成立领导小组并上墙；
2、落实控烟措施，有吸烟劝阻人员名单，有巡 视记录；
3、公共区域（候诊室、楼梯口、门厅、卫生间） 醒目位置有统一的禁烟标识；
4、设立吸烟区（有标识、有指引标示、有温馨 提示语、有垃圾桶）；
5、开展各种控烟活动，有控烟宣传记录、底稿、 照片、总结等资料。
高危人群发现和干预
35岁首诊测血压：
1、制定首诊测血压制度：明确内、外、妇、 中医门诊等科室每月2日前汇总上报公共卫生科， 制度上墙。
2、门诊日志：登记齐全、无缺项，注意血压 值的填写。
3、工作报表：每月5日前汇总报县疾控应急办。
H:\7.17慢病培训\首诊测血压统计表.wps
健康自助监测点：
设置在大厅，有标识、全自动血压计、血糖 仪、身高体重称、腰围尺、BIM转盘、宣传材料。
患者管理
高血压、糖尿病患者登记率不低于60%及 以上；
高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不 低于35％和30%及以上；
高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分 别不低于30%和25%及以上；
H:\7.17慢病培训\高血压、糖尿病患者随访 服务记录表.doc
社区患者自我管理组
1、在2012年(5个)的基础上各乡镇卫生院增加1个 高血压或糖尿病患者自我管理小组；
2、每年完成6次及以上活动包括活动计划、人员 签到名单、活动记录、活动照片、宣传材料、海 报等 3、每个患者自我管理小组有名册（姓名、电话、 地址）
3/3/2014
H:\7.17慢病培训\国家级慢性病综合防控示范
区现场考评流程.doc H:\7.17慢病培训\国家级慢性非传染性疾病综 合防控示范区现场评审表.doc H:\7.17慢病培训\5国家级慢性病综合防控示 范区现场考评附表.doc
谢
谢！
篇十：慢病防控示范区
区创建省级慢病综合防控示范区实施方案
心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾 病（以下统称慢病）是影响居民健康和生命质量的主要疾病。国内外 实践表明，政府主导、部门协作、社区行动、全民参与是预防和控制 慢病的有效策略。为进一步有效预防和控制慢病，根据省市要求，结 合我区实际，制定本方案。
一、工作目标 到 XX 年底，启动并创建省级慢病综合防控示范区，建立政府主 导、部门协作、社区行动、全民参与的慢病综合防控机制，促进慢病 危险因素预防与干预策略实施，通过开展健康教育和健康促进、早诊 早治、慢病规范化管理等工作，有效防控慢病，减轻慢病负担。
具体指标如下：
（一）慢病知识知晓率达到 60%以上；自我血压水平知晓率达 到 60％以上，自我血糖水平知晓率达到 50％以上。
（二）公共场所全面实行禁烟；居民人均每日食盐摄入量低于 10 克；每天运动量 6000 步以上的成年人比例达到 35%以上。
（三）高血压患者管理率达到 45%以上、糖尿病患者管理率达 到 40%以上。
（四）高血压患者规范化管理率不低于 50%、糖尿病患者规范 化管理率不低于 50％。
（五）高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于 45%
和 35%。
二、工作内容 （一）开展慢病社区诊断。
收集、整理全区基础信息和资料，建立基础信息数据库，分析全
区主要慢病及危险因素流行情况，确定重点目标人群，明确主要策略 和行动措施。
（二）广泛开展健康教育和健康促进活动。
1.开展重点场所、重点区域慢病防控知识宣传。督促各类文化娱 乐场所落实《烟草控制框架公约》，禁止吸烟。在公共场所电子屏幕 定期播放慢病防治科普宣传片或公益广告,在公共场所显著位置张贴 慢病防治公益广告。在各部门、各镇街、各单位的电子屏播放慢病防 治宣传片或滚动字幕，发放慢病防治宣传材料。
2.加大媒体慢病防控知识公益宣传。XX 电视台每月至少播放 1 期慢病防控知识公益广告或科普知识，黄金时段专题报道肿瘤防治 日、健康生活方式日、高血压日、糖尿病日等卫生日主题活动。通过 XX 政务网，定期发布健康常识。
3.开展社区慢病防控知识宣传。利用各种形式，借助各类媒体， 开展健康宣传活动。推进社区健康教育工作，由社区居委会协助卫生 部门开展慢病防控知识讲座和咨询活动，并定期更新宣传栏内容。
4.开展学校慢病防控知识宣传教育。为学生开设健康教育课，其 中合理膳食、慢病防控知识授课时间每学期不少于 2 学时。利用家长 学校、幼儿园家长会等形式，每年至少举办 2 次合理膳食、口腔保健
等知识讲座。
5.开展重点卫生日主题宣传活动。以高血压日、糖尿病日、肿瘤
防治宣传周、世界无烟日、全民健身月、全民健康生活方式行动日、 全国爱牙日、世界肝炎日等为契机，开展合理膳食、慢病防控知识宣 传活动，动员政府各部门、各镇街以及全社会各阶层积极参加。
6.开展全民健康教育大讲堂。成立全区健康教育巡讲团，定期在 社区、机关、企事业单位、学校等举办健康知识讲座，提高居民慢病 防治知识知晓率，倡导健康生活方式。
（三）深入开展全民健康生活方式行动。
1.将健身场所纳入城市建设规划，提高健身场所 15 分钟步行覆 盖率，城区人行道及自行车道规划、建设科学合理，适宜健身。建设 健康步道，开展合理膳食、慢病防控知识宣传。
2.广泛开展群众性健身活动。机关、企事业单位、学校建设有利 于身体活动的支持性环境，组织职工开展群体性健身活动，建立职工 工间操制度，职工每日运动时间不低于 20 分钟。
3.印制慢病防控宣传手册，向全区居民发放。向全区居民发放控 油壶、控盐勺、BMI 尺，指导家庭控油、控盐、控制体重，养成健康 生活方式。
4.开展中小学健康生活方式行动。开展“健康校园”活动；实施 “阳光体育”的中小学校比例达 100%，中小学生每天锻炼时间不少 于 1 小时；落实《烟草控制框架公约》，学校全面禁烟。
5.实施儿童龋齿充填和窝沟封闭。开展儿童口腔健康检查，对检
查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，为符合适应症的儿童提供第 一、第二恒磨牙窝沟封闭免费服务，封闭率达到 50%以上。
6.对餐饮业管理者和从业人员定期进行健康膳食知识与技能培 训，在机关、企事业单位、学校食堂和公共餐厅建立健康饮食宣传制 度，广泛宣传合理膳食和慢病防治知识。
7.推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发、生产 和销售低糖、低脂和低盐等健康食品。
8.机关、企事业单位、学校、社区等要积极开展全民健康生活方 式行动示范创建活动，创建示范学校、示范单位、示范社区、示范食 堂（餐厅），起到以点带面、典型引路的作用。
（四）居民慢病管理。
1.及时发现慢病高危人群，采取预防性干预措施。
（1）通过对社区居民建立健康档案、老年人健康查体等途径， 积极发现高血压、糖尿病高危人群。
（2）实行医疗机构 35 岁以上病人首诊测血压制度，对所有初 次就诊患者测量血压并首诊登记，35 岁以上人群首诊测血压率 90% 以上。
（3）机关事业单位每年为职工体检 1 次，覆盖率达到 100%；
企业每 2 年为职工至少体检 1 次，覆盖率达到 50％以上。各单位体 检结束后，及时掌握高危人群状况和慢病患病情况，并提出慢病防控 意见和建议。
（4）在医疗机构、社区、学校、机关等场所建立 11 个健康自
助检测点，提供自动血压计、电子身高体重测量仪、健康触碰一体机、 膳食宝塔模型等设备。
（5）规范慢病高危人群管理。对发现的慢病高危人群建立个人 管理档案，选择适宜的干预手段对高危人群进行合理膳食、慢病防控 等健康指导。加强高危人群健康教育，提高慢病防治认识，增强自我 保健意识，培养自测血压、血糖、体重、腰围等自我管理和定期检测 技能。
2.加强社区慢病防治，规范慢病患者管理。
（1）根据国家基本公共卫生服务项目要求，基层医疗卫生机构 开展高血压、糖尿病患者筛查，建立管理档案，实现随访信息电子化， 每年对患者开展至少 4 次随访，至少进行 1 次较全面的健康检查。
（2）在社区中建立慢病防治自我管理组织，开展慢病防控知识 讲座、自我管理技能培训，进行有针对性地干预，提高慢病患者和高 危人群的健康自我管理能力。
（五）开展慢病综合监测。
1.死因监测。根据省卫生厅、公安厅、民政厅《关于使用〈居民 死亡医学证明书〉、〈居民死亡推断书〉及加强死因统计工作的通知》 （XX 卫疾控发〔XX〕1 号）要求，进一步加强死因监测工作，及时 准确收集居民病伤死亡统计信息，评价人群健康水平和卫生状况。
2.慢病发病监测。建立医疗机构冠心病、脑卒中和恶性肿瘤登记 报告制度，定期分析疾病发病动态变化情况，评估慢病防控效果。
3.慢病行为危险因素监测。组织全区基层医疗卫生机构开展慢病